Causas de Hipofosfemia
La hipofosfemia resulta de tres mecanismos principales: pérdida renal excesiva de fosfato (la causa más común en pacientes hospitalizados), disminución de la absorción intestinal, o redistribución intracelular del fosfato. 1, 2
Mecanismos Primarios y Causas Específicas
Pérdida Renal de Fosfato (Fosfaturia)
Hiperparatiroidismo (primario y secundario) causa pérdida renal de fosfato mediada por PTH, siendo una causa fundamental de fosfaturia persistente 2. El hiperparatiroidismo secundario puede resultar de deficiencia de vitamina D 2.
Trastornos mediados por FGF23 representan aproximadamente el 80% de los casos de raquitismo hipofosfatémico hereditario 1, 2:
- Hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH) con niveles elevados o inapropiadamente normales de FGF23 1
- Osteomalacia inducida por tumores con secreción ectópica de FGF23 1
Síndrome de Fanconi causa disfunción tubular proximal generalizada con pérdida de fosfato, aminoácidos, glucosa y proteínas 1, 3. Puede ser causado por:
- Cistinosis con acumulación de cisteína en túbulos proximales 1
- Enfermedad de Dent (mutaciones CLCN5) 1
- Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria (mutaciones SLC34A3) 1
- Tubulopatía proximal iatrogénica por toxicidad de medicamentos 1
- Alcoholismo (síndrome de FGF23 inducido por alcohol, donde el alcohol estimula directamente la producción de FGF23) 3
Medicamentos que causan pérdida renal:
- Diuréticos precipitan hipofosfemia a través de pérdidas urinarias 1, 2
- Inmunosupresores, particularmente post-trasplante, causan hipofosfemia en 5% de pacientes con trasplante renal al año 1
- Carboximaltosa férrica (FCM) causa hipofosfemia en 47-75% de pacientes a través de elevación de FGF23, creando el "síndrome 6H" (FGF23 alto, hiperfosfaturia, hipofosfemia, hipovitaminosis D, hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario) 4, 1. La hipofosfemia puede persistir hasta 6 meses y causar osteomalacia con uso repetido 4, 1.
Post-trasplante renal: La hipofosfemia ocurre en 50-80% de pacientes en los primeros 3 meses debido a hiperfosfaturia multifactorial relacionada con hiperparatiroidismo persistente, medicamentos inmunosupresores, diuréticos y posiblemente sustancias fosfatúricas 4.
Disminución de la Absorción Intestinal
Trastornos malabsortivos reducen la absorción de fosfato 1:
- Enfermedad inflamatoria intestinal 4, 1
- Enfermedad celíaca 4, 1
- Cirugía bariátrica 4, 1
- Pacientes post-trasplante renal experimentan absorción intestinal reducida de fósforo 1
Diarrea contribuye a través de pérdidas intestinales 1.
Redistribución Intracelular (Desplazamiento de Fosfato)
Síndrome de realimentación es una causa crítica, particularmente en pacientes desnutridos, donde la infusión de glucosa desencadena liberación aguda de insulina que impulsa el fosfato intracelularmente 1. Esto es especialmente peligroso en:
- Pacientes geriátricos severamente desnutridos 1
- Alcoholismo crónico 5, 6, 7
- Desnutrición/inanición 5, 6
Cetoacidosis diabética durante la recuperación causa redistribución de fosfato 5, 6, 8.
Alcalosis respiratoria induce desplazamiento intracelular de fosfato 6, 8.
Nutrición parenteral total (NPT), especialmente soluciones que contienen glucosa, puede provocar caídas rápidas en el fosfato plasmático 1, 9.
Causas Adquiridas en el Hospital
Terapia de reemplazo renal (TRR) causa hipofosfemia en 60-80% de pacientes en UCI, aumentando al 80% durante terapia de reemplazo renal continuo prolongado (TRRC) cuando se usan soluciones de diálisis estándar sin fosfato 1, 2.
Administración intravenosa de carbohidratos fue considerada la causa primaria en 45 casos de una serie de 100 pacientes hospitalizados con hipofosfemia 8.
Otras causas hospitalarias: corticosteroides, epinefrina, solución salina, sepsis por gramnegativos, antiácidos quelantes de fosfato, vómitos 8.
Poblaciones de Alto Riesgo
Pacientes con riesgo más alto para hipofosfemia inducida por FCM (evitar FCM en estos grupos) 4:
- Sangrado recurrente o continuo (sangrado uterino anormal, telangiectasia hemorrágica hereditaria, sangrado gastrointestinal)
- Trastornos malabsortivos (cirugía bariátrica, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca)
- Función renal normal
- Deficiencia severa de hierro
- Peso corporal bajo
- Fosfato sérico basal bajo
- PTH sérica elevada
Pacientes geriátricos enfrentan riesgo compuesto debido a pérdida progresiva de masa muscular, osteoporosis, tasas más altas de desnutrición y polifarmacia 1.
Trampas Críticas a Evitar
La hipofosfemia persistente puede causar osteomalacia, fracturas, rabdomiólisis, arritmias cardíacas, insuficiencia respiratoria y complicaciones neurológicas 4, 1, 2. En pacientes con múltiples factores de riesgo y enfermedad crónica, la hipofosfemia severa contribuye a alteraciones neurológicas 10.
La hipofosfemia inducida por FCM puede persistir hasta 6 meses y causar osteomalacia con uso repetido—evitar en pacientes con sangrado recurrente o trastornos malabsortivos 4, 1. Las infusiones repetidas pueden llevar a osteomalacia y fracturas 4.
Durante NPT, se debe evitar la hipofosfemia proporcionando aproximadamente 12-15 mM de fósforo por cada 250 g de dextrosa 9. Los niveles séricos de fósforo deben monitorearse regularmente 9.
Siempre excluir acidosis metabólica, hipercalciuria y síndrome de Fanconi generalizado midiendo bicarbonato sérico y calcio, aminoácidos, glucosa y proteínas de bajo peso molecular en orina 1. La acidosis metabólica post-trasplante contribuye a las anormalidades en el metabolismo del calcio y fósforo 4.
Monitorear fosfato estrechamente durante TRRC—la suplementación proactiva con soluciones de diálisis que contienen fosfato previene la incidencia del 60-80% de hipofosfemia 2.