What is the best approach to managing a stroke in an elderly patient with conditions such as hypertension, diabetes, hyperlipidemia, and possibly atrial fibrillation?

Manejo de ACV en Paciente Anciano

Para un paciente anciano con ACV y factores de riesgo como hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y fibrilación auricular, inicie anticoagulación oral con un anticoagulante oral directo (DOAC) o warfarina (INR objetivo 2.0-3.0), estatinas de alta intensidad para LDL <70 mg/dL, control de presión arterial <140/90 mmHg, y optimización glucémica con HbA1c <7%. 1, 2

Fase Aguda: Evaluación Inicial

Neuroimagen y Laboratorios Urgentes

• Complete TC de cráneo sin contraste dentro de 25 minutos de llegada a urgencias para descartar hemorragia, con interpretación en 45 minutos 1
• Obtenga hemograma completo, panel metabólico completo, perfil lipídico en ayunas, y HbA1c en la evaluación inicial 1
• Realice angio-TC, angio-RM, o ultrasonido carotídeo urgentemente para identificar estenosis carotídea ≥70%, que requiere referencia urgente para endarterectomía o stenting 1

Monitoreo Cardíaco

• Inicie monitoreo cardíaco por al menos 24 horas para detectar fibrilación auricular intermitente y arritmias potencialmente letales 1
• Si no se detecta fibrilación auricular en el monitoreo inicial pero no hay otra causa identificada de ACV, extienda el monitoreo cardíaco con Holter de 24 horas o grabación de eventos 1
• Realice ecocardiografía transtorácica para identificar fuentes cardioembólicas 1

Evaluación de Deglución

• Realice tamizaje de deglución antes de cualquier ingesta oral usando un protocolo validado de cabecera para prevenir neumonía aspirativa 1

Estratificación de Riesgo en Fibrilación Auricular

Sistema de Puntuación CHADS₂

Un paciente anciano con hipertensión, diabetes y fibrilación auricular automáticamente tiene un puntaje CHADS₂ ≥3 (1 punto por edad >75 años + 1 punto por hipertensión + 1 punto por diabetes), lo que corresponde a un riesgo de ACV de 5.9% por año sin anticoagulación 3

• Puntaje CHADS₂ ≥2: Warfarina (INR 2.0-3.0) es recomendación Clase I, reduciendo el riesgo de ACV en 68% comparado con no tratamiento y 45% comparado con aspirina sola 3, 2
• La presencia de cualquier factor de alto riesgo (ACV previo, edad >75 años con otros factores) o más de un factor de riesgo moderado indica anticoagulación obligatoria 3

Terapia Antitrombótica: Decisión Crítica

Si Fibrilación Auricular Está Presente

La anticoagulación es la piedra angular de la prevención secundaria. 1

• Primera línea: DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, o edoxaban) preferido sobre warfarina por perfiles de seguridad superiores y eficacia comparable o mejor 1, 2
• Los DOACs reducen el riesgo de ACV en 60-68% comparado con no tratamiento 1, 2
• Alternativa: Warfarina con INR objetivo 2.0-3.0 (rango 2.0-3.0) si los DOACs están contraindicados 1, 4
• Para válvulas cardíacas mecánicas, warfarina es obligatoria con INR objetivo ≥2.5 según tipo y posición de válvula; los DOACs están contraindicados 1

Trampa común: La edad sola nunca es contraindicación para anticoagulación—el beneficio absoluto de prevención de ACV excede el riesgo de sangrado en pacientes ancianos cuando la presión arterial está controlada 1, 2

Si NO Hay Fibrilación Auricular (ACV No Cardioembólico)

• Terapia antiagregante plaquetaria dual (DAPT) de corto plazo con aspirina y clopidogrel por 21 días, seguida de monoterapia con clopidogrel indefinidamente 1
• Si ocurre ACV recurrente con terapia antiagregante, considere cambiar a agentes antiagregantes alternativos 1

Trampa común: La aspirina en monoterapia ya no se recomienda para prevención de ACV en fibrilación auricular, ya que proporciona eficacia mínima (solo 20-30% de reducción de riesgo) con riesgo sustancial de sangrado 2

Control de Presión Arterial

Objetivos y Agentes

• Objetivo: <140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con ACV 1, 2
• Agentes preferidos: Inhibidores de la ECA o ARA-II, especialmente en pacientes diabéticos, proporcionan reducción adicional del riesgo de ACV más allá del control de presión arterial 1, 2
• La hipertensión no controlada debe abordarse antes de iniciar anticoagulación para minimizar el riesgo de sangrado, particularmente hemorragia intracraneal 2

Evidencia divergente: Algunos datos sugieren que pacientes con arterias rígidas están en riesgo con presión arterial sistólica objetivo <120 mmHg, pero las guías principales apoyan <140/90 mmHg para la mayoría 5, 1

El control de presión arterial es críticamente importante en pacientes con fibrilación auricular en anticoagulación—reduce tanto el riesgo de ACV isquémico como el riesgo de hemorragia intracraneal 2

Manejo de Lípidos

Terapia con Estatinas de Alta Intensidad

• Inicie inmediatamente estatinas de alta intensidad para lograr LDL <70 mg/dL o reducción ≥50% desde la línea base 1
• Las estatinas reducen el riesgo de ACV en 24% en pacientes diabéticos independientemente de los niveles basales de colesterol 1
• Los pacientes ancianos se benefician incluso más de la terapia de reducción de lípidos que los pacientes más jóvenes 5

Control Glucémico

Objetivos en Diabetes

• Objetivo HbA1c: <7% para la mayoría de los pacientes, con metas individualizadas basadas en factores del paciente 1
• Considere control glucémico estricto para reducir complicaciones microvasculares 1
• La diabetes aumenta el riesgo de ACV (riesgo relativo 1.6) y requiere manejo agresivo 2

Cuidado Hospitalario y Monitoreo

Admisión y Vigilancia

• Admita a unidad de ACV dedicada o unidad de cuidados neurocríticos, ya que el cuidado multidisciplinario mejora los resultados 1
• Monitoree deterioro neurológico, que ocurre en 25% de los pacientes 1
• Continúe monitoreo cardíaco más allá de 24 horas si se sospecha arritmias intermitentes, y trate arritmias clínicamente significativas que puedan comprometer la perfusión cerebral 1

Programa de Prevención Secundaria

Reconciliación de Medicamentos al Alta

La reconciliación de medicamentos debe incluir:

• Anticoagulación (warfarina o DOAC) para fibrilación auricular 1
• Estatina de alta intensidad 1
• Medicamentos antihipertensivos (inhibidor de la ECA o ARA-II preferido en diabetes) 1
• Medicamentos para diabetes para lograr objetivo de HbA1c 1

Modificaciones de Estilo de Vida

• Implemente programas estructurados de terapia conductual usando modelos teóricos de cambio de comportamiento 1
• Proporcione educación sobre reconocimiento de ACV, factores de estilo de vida, y adherencia a medicamentos 1
• Mantenga peso corporal normal (IMC 20-25 kg/m²) a través de modificaciones dietéticas y ejercicio regular 2
• Prescriba 150-300 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada 2

Consideraciones Especiales en Ancianos

Factores de Riesgo de Sangrado Modificables

Antes de anticoagulación, aborde:

• Control de presión arterial (crítico) 2
• Evite AINEs y agentes antiagregantes innecesarios 2
• Monitoree función renal 2
• Revise interacciones medicamentosas 2
• Asegure dosificación apropiada 2

Nihilismo Terapéutico Injustificado

Una persona de 80 años tiene mucho que perder por un ACV y no se le debe negar terapia efectiva por razón de edad 5. El beneficio absoluto de prevención de ACV excede el riesgo de sangrado en la gran mayoría de pacientes ancianos cuando los factores de riesgo están controlados 2

Interacciones Medicamentosas con DOACs

Si se usa rivaroxaban con clopidogrel, el tiempo de sangrado puede aumentar aproximadamente al doble del máximo visto con cualquier medicamento solo, aunque no hay cambio en la farmacocinética de ningún medicamento 6. En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada que reciben inhibidores de P-gp y CYP3A moderados (como eritromicina), el AUC de rivaroxaban aumenta 76-99% 6