What is the appropriate management for a patient with persistent oropharyngeal candidiasis, potentially with an underlying immunocompromised condition?

Manejo de Candidiasis Orofaríngea Persistente

Recomendación Principal

Para candidiasis orofaríngea persistente, el tratamiento de primera línea es fluconazol 100-200 mg diarios por 7-14 días, y si hay falla terapéutica (enfermedad refractaria a fluconazol), se debe cambiar a solución de itraconazol 200 mg diarios o suspensión de posaconazol 400 mg dos veces al día. 1, 2

Evaluación Inicial Crítica

Antes de iniciar tratamiento para enfermedad persistente, es fundamental:

• Verificar el cumplimiento terapéutico previo y confirmar que el paciente realmente tomó el tratamiento inicial de manera adecuada 2
• Identificar el estado inmunológico subyacente: VIH (recuento de CD4), diabetes, uso de corticosteroides, quimioterapia, o inmunodeficiencias primarias 1
• Evaluar si hay prótesis dentales, ya que la candidiasis relacionada con dentaduras requiere desinfección del aparato además de terapia antifúngica 1
• Considerar cultivo e identificación de especies en casos recurrentes o con exposición repetida a azoles, ya que especies no-albicans (especialmente C. glabrata y C. krusei) pueden ser intrínsecamente resistentes 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

Paso 1: Tratamiento Inicial Estándar

• Fluconazol 100-200 mg diarios por 7-14 días es el tratamiento de primera línea con evidencia de alta calidad 1, 3
• Fluconazol es superior a terapia tópica (clotrimazol, nistatina) en pacientes inmunocomprometidos, con menor tasa de recaídas sintomáticas 1, 3
• La terapia tópica sola es inadecuada para pacientes con inmunosupresión significativa 3

Paso 2: Enfermedad Refractaria a Fluconazol (Primera Línea)

Si persisten los síntomas después de 7-14 días de fluconazol apropiado:

• Solución de itraconazol 200 mg diarios (o dosis mayores) por hasta 28 días, con tasa de respuesta del 64-80% 1, 2
• Suspensión de posaconazol 400 mg dos veces al día por 3 días, luego 400 mg diarios por hasta 28 días, con aproximadamente 75% de eficacia 1, 2

Nota crítica: La solución de itraconazol es superior a las cápsulas debido a mejor absorción; las cápsulas de itraconazol tienen absorción variable y no deben usarse 1

Paso 3: Enfermedad Refractaria (Segunda Línea)

Si fallan itraconazol o posaconazol:

• Voriconazol 200 mg dos veces al día por 14-21 días 1, 2
• Suspensión oral de anfotericina B deoxicolato 100 mg/mL, 1 mL cuatro veces al día (debe ser preparada por farmacia) 1

Paso 4: Enfermedad Verdaderamente Refractaria (Tercera Línea)

Para casos que no responden a azoles orales:

• Equinocandinas intravenosas: 1
  • Caspofungina: dosis de carga 70 mg, luego 50 mg diarios
  • Micafungina: 100 mg diarios
  • Anidulafungina: dosis de carga 200 mg, luego 100 mg diarios
• Anfotericina B deoxicolato intravenosa 0.3 mg/kg/día como último recurso 1

Consideraciones Especiales en Pacientes con VIH

• Iniciar o optimizar terapia antirretroviral es la estrategia más efectiva a largo plazo para reducir candidiasis mucosa recurrente 1, 3
• La reconstitución inmune disminuye significativamente las tasas de colonización oral por Candida y la frecuencia de infecciones sintomáticas 1, 2
• La candidiasis orofaríngea ocurre típicamente con CD4 <200 células/μL, y la enfermedad refractaria es más común con CD4 <50 células/μL 1

Terapia Supresiva para Infecciones Recurrentes

• La terapia supresiva crónica generalmente NO es necesaria 1
• Si se requiere por recurrencias frecuentes o incapacitantes: fluconazol 100 mg tres veces por semana 1, 2
• Advertencia importante: La terapia supresiva continua reduce recaídas más efectivamente que el tratamiento episódico, pero se asocia con mayor resistencia in vitro 1, 2
• La terapia supresiva debe usarse con precaución para minimizar el desarrollo de resistencia 3, 2

Errores Comunes a Evitar

• No usar ketoconazol o cápsulas de itraconazol como alternativas a fluconazol, ya que tienen absorción variable y son menos efectivos 1, 3
• No pasar por alto las dentaduras: la candidiasis relacionada con prótesis requiere desinfección del aparato para curación definitiva 1
• No asumir que la terapia tópica es "más segura" para evitar resistencia: la resistencia se desarrolla tanto con terapia tópica como sistémica 3
• No usar terapia tópica en pacientes inmunocomprometidos como tratamiento primario, ya que las recaídas son más frecuentes y tempranas 1, 3

Mecanismos de Resistencia

• La resistencia a fluconazol o multiazoles es predominantemente consecuencia de exposición repetida y prolongada a fluconazol u otros azoles 1
• En pacientes con inmunosupresión avanzada y recuentos bajos de CD4, se ha descrito resistencia de C. albicans y emergencia gradual de especies no-albicans, particularmente C. glabrata 1
• La identificación de especies y pruebas de susceptibilidad son fundamentales en todos los casos recurrentes 2