What is the appropriate management for an adult patient with a significantly elevated random blood glucose level, likely indicating diabetes mellitus?

Manajemen Gula Darah Sewaktu 424 mg/dL dan Risiko Ketoasidosis Diabetik

Gula darah sewaktu 424 mg/dL merupakan hiperglikemia berat yang memerlukan evaluasi segera untuk ketoasidosis diabetik (KAD) dan inisiasi terapi insulin intensif, karena kadar glukosa >300 mg/dL meningkatkan risiko dekompensasi metabolik dan dapat menyebabkan KAD terutama pada diabetes tipe 1. 1, 2

Evaluasi Awal Segera

Periksa tanda-tanda KAD segera:

• Gejala klinis: mual, muntah, nyeri perut, napas cepat dan dalam (pernapasan Kussmaul), bau napas seperti buah (aseton) 1, 3
• Pemeriksaan laboratorium: keton darah atau urin, analisis gas darah (pH <7.3 menunjukkan KAD), elektrolit (terutama kalium), fungsi ginjal 3
• KAD adalah kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan perawatan medis segera untuk mencegah komplikasi dan kematian 1, 3

Identifikasi faktor pencetus:

• Penyakit penyerta/infeksi, dosis insulin yang terlewat atau tidak adekuat, terapi kortikosteroid, atau manifestasi pertama diabetes tipe 1 1, 3
• Pada diabetes tipe 1, stres penyakit sering memperburuk kontrol glikemik dan memerlukan monitoring glukosa lebih sering (setiap 4-6 jam) 1

Terapi Insulin Segera

Untuk HbA1c yang sangat tinggi (>10%) atau glukosa >300 mg/dL dengan gejala:

• Mulai terapi insulin basal-bolus dengan dosis total harian 0.3-0.5 unit/kg/hari, dibagi 50% insulin basal dan 50% insulin prandial untuk tiga kali makan 2, 4
• Insulin adalah agen penurun glukosa paling efektif ketika HbA1c sangat tinggi (≥9.0%), karena sebagian besar agen oral hanya menurunkan HbA1c <1% 2

Protokol titrasi insulin basal:

• Mulai insulin basal (glargine/detemir) 10 unit sehari atau 0.1-0.2 unit/kg/hari 1, 2, 5
• Tingkatkan dosis 2-4 unit setiap 3-7 hari sampai glukosa puasa mencapai target 80-130 mg/dL 1, 2, 6
• Untuk glukosa puasa ≥180 mg/dL, tingkatkan 4 unit setiap 3 hari; untuk 140-179 mg/dL, tingkatkan 2 unit setiap 3 hari 6

Insulin prandial:

• Mulai dengan insulin kerja cepat (lispro/aspart/glulisine) 4 unit sebelum makan terbesar atau 10% dari dosis insulin basal 2, 4, 7
• Tingkatkan 1-2 unit atau 10-15% dua kali seminggu berdasarkan pembacaan glukosa 2 jam postprandial 4, 6

Terapi Kombinasi

Lanjutkan metformin jika tidak ada kontraindikasi:

• Metformin memberikan manfaat kardiovaskular, mengurangi kebutuhan insulin total, dan mencegah penambahan berat badan dibandingkan insulin saja 2, 4
• Kontraindikasi jika GFR <30 mL/min 1, 2

Pertimbangkan menambahkan agonis reseptor GLP-1:

• Dapat memberikan penurunan HbA1c 0.6-0.8% dengan manfaat penurunan berat badan, bukan penambahan berat badan 2, 6
• Risiko hipoglikemia minimal ketika digunakan tanpa sulfonilurea atau insulin 2

Monitoring dan Keamanan

Monitoring glukosa darah:

• Monitoring glukosa puasa harian sangat penting selama fase titrasi, dengan penilaian ulang setiap 3 hari 6
• Periksa HbA1c setelah 3 bulan untuk menentukan apakah diperlukan intensifikasi tambahan 2, 4

Pencegahan hipoglikemia:

• Monitor hipoglikemia terutama 2-4 jam setelah pemberian insulin prandial ketika kerja insulin mencapai puncak 4, 6
• Jika terjadi hipoglikemia, kurangi dosis insulin yang sesuai sebesar 10-20% segera 6
• Hentikan sulfonilurea jika menggunakan regimen insulin kompleks karena meningkatkan risiko hipoglikemia secara signifikan 2, 4, 6

Peringatan Penting

• Menunda intensifikasi insulin selama berbulan-bulan sambil mencoba agen oral tambahan memperpanjang paparan terhadap hiperglikemia berat dan meningkatkan risiko komplikasi 2
• Hindari penggunaan sliding scale insulin saja tanpa mengoptimalkan insulin basal terlebih dahulu karena tidak efektif untuk manajemen jangka panjang 2, 4, 8
• Hiperglikemia berat yang berkepanjangan (berbulan-bulan pada HbA1c >9%) harus dihindari karena meningkatkan risiko komplikasi 2