What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of defects in cranial ossification in pediatric patients?

Defectos en la Osificación Craneal en Pediatría

Etiología

Los defectos en la osificación craneal en pediatría resultan principalmente de craneosinostosis (fusión prematura de suturas craneales) y defectos congénitos de osificación membranosa, con causas genéticas identificadas en aproximadamente 25-30% de los casos.

Causas Genéticas Sindrómicas

• Mutaciones en receptores de factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR) causan síndromes como Apert, Crouzon y Pfeiffer, caracterizados por fusión prematura de suturas craneales y desarrollo anormal del esqueleto facial 1, 2
• Mutaciones en el gen TWIST están asociadas con el síndrome de Saethre-Chotzen, que presenta craneosinostosis y defectos de osificación del cráneo 1, 3
• Síndrome de Down presenta hipoplasia mediofacial y mandibular que afecta el desarrollo craneofacial 4
• Mucopolisacaridosis causa deficiencias enzimáticas que llevan a acumulación de mucopolisacáridos y alteraciones del desarrollo óseo 4

Causas No Sindrómicas

• Craneosinostosis no sindrómica representa la mayoría de casos, con causas genéticas y ambientales que permanecen en gran parte desconocidas 2
• Defectos de osificación membranosa hereditarios pueden transmitirse de forma dominante, afectando principalmente huesos parietales y región interparietal del occipital 5

Trastornos Metabólicos Asociados

• Osteogénesis imperfecta (OI) resulta de mutaciones en genes COL1A1 y COL1A2, causando producción defectuosa de colágeno tipo I y fragilidad ósea con defectos de mineralización 4, 6
• Osteopenia de la prematuridad ocurre en neonatos <28 semanas de gestación o <1500g, especialmente con nutrición parenteral prolongada (>4 semanas), displasia broncopulmonar, o uso prolongado de diuréticos/esteroides 4

Cuadro Clínico

Manifestaciones Craneofaciales

• Deformidades craneales visibles incluyen macrocefalia, cara triangular, frente prominente, y región parietal posterior aplanada en defectos de osificación 4, 5
• Anomalías faciales características comprenden hipertelorismo, inclinación antimongoloide de fisuras palpebrales, puente nasal plano, y hipoplasia mediofacial 5, 4
• Defectos palpables del cráneo con áreas no osificadas grandes que involucran huesos parietales, porción escamosa de temporales, y región interparietal del occipital 5

Manifestaciones Oculares

• Escleróticas azules son características de OI, particularmente tipos I, III y VII, y pueden ser dramáticas en presentación 4, 6
• Anomalías oculares adicionales en síndromes craneofaciales incluyen ptosis, proptosis por apiñamiento orbitario, y anomalías del segmento posterior 4

Manifestaciones Esqueléticas

• Fracturas recurrentes con trauma mínimo o ausente sugieren OI, típicamente transversas en diáfisis de huesos largos 4
• Deformidades de extremidades incluyen arqueamiento de piernas, distancia intercondílea/intermaleolar aumentada, y articulaciones hiperextensibles 4
• Baja estatura es común pero no universal; aproximadamente dos tercios de pacientes con OI tipo I tienen estatura normal o casi normal 6

Manifestaciones Dentales

• Dentinogénesis imperfecta se presenta con dientes hipoplásicos, translúcidos, cariados, de erupción tardía o descoloridos 4
• Abscesos dentales recurrentes e infecciones orales agudas (incluyendo celulitis maxilofacial) son índices indirectos de mineralización dental deficiente 4

Manifestaciones Neurológicas

• Craneosinostosis puede causar aumento de presión intracraneal con cefalea y vómitos, requiriendo evaluación en niños <5 años con circunferencia cefálica insuficiente o forma craneal anormal 4, 1
• Trastornos de migración neuronal como polimicrogiria, displasia cortical o heterotopia de sustancia gris pueden asociarse con defectos craneales en síndromes como PHACE 4

Diagnóstico

Evaluación Clínica Inicial

La historia familiar de fracturas múltiples, pérdida auditiva de inicio temprano, dentición anormalmente desarrollada, escleróticas azules y baja estatura sugiere OI 6

• Historia prenatal y perinatal debe incluir edad gestacional, peso al nacer, historia de nutrición parenteral total, enfermedad hepatobiliar, terapia diurética, hipercalciuria o corticosteroides 6
• Examen físico completo debe evaluar parámetros de crecimiento, signos de fracturas, examen cutáneo para equimosis, anomalías dentales, anomalías capilares, y defectos palpables del cráneo 6, 5
• Evaluación de otras anomalías oculares es necesaria más allá de las escleróticas azules 6

Estudios de Imagen

El diagnóstico de craneosinostosis y defectos de paladar hendido es estrictamente clínico; la tomografía computarizada solo está indicada para planificación de tratamiento 4

• Ultrasonido es suficiente para anomalías sospechadas de suturas craneales y fontanela anterior, evitando radiación innecesaria 4
• Tomografía computarizada multicorte (MSCT) o tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) está indicada en casos seleccionados cuando es necesaria para planificación de tratamiento en malformaciones craneofaciales 4
• Tomografía 3D y espiral han mejorado la precisión diagnóstica en craneosinostosis 1
• Radiografías simples muestran huesos desmineralizados, fracturas transversas en diáfisis de huesos largos, y huesos wormianos del cráneo en OI 4
• La osificación de la base craneal anterior se completa típicamente a los 3 años de edad, con la mayoría de defectos cerrándose rápidamente en los primeros 6 meses; este patrón es similar en niños sindrómicos y no sindrómicos 7

Estudios de Laboratorio

• Calcio sérico, fósforo y fosfatasa alcalina, así como excreción urinaria de calcio, deben considerarse en la evaluación diagnóstica 6
• Fosfatasa alcalina sérica es un biomarcador confiable de actividad de raquitismo y osteomalacia en niños y adultos 4
• PTH debe medirse regularmente ya que el hiperparatiroidismo secundario es promovido por suplementación oral de fosfato 4

Pruebas Genéticas

• Pruebas genéticas para mutaciones COL1A1/COL1A2 se recomiendan cuando se sospecha OI 6
• Pruebas de colágeno bioquímico de fibroblastos cutáneos cultivados pueden considerarse si las pruebas genéticas son no concluyentes y la sospecha clínica de OI permanece alta 6
• Identificación de defectos moleculares está disponible para aproximadamente una docena de síndromes con craneosinostosis, incluyendo mutaciones en FGFR1, FGFR2, FGFR3 y TWIST 1

Consideraciones Diferenciales Importantes

• Distinguir OI de lesión no accidental requiere evaluación cuidadosa; la presencia de escleróticas azules más allá de la infancia es un hallazgo patológico que requiere investigación 4, 6
• Las escleróticas azules pueden ocurrir en lactantes normales antes de los 12 meses de edad, pero su persistencia requiere evaluación 6
• Diferenciar plagiocefalia posicional de sinostótica es importante para evitar intervenciones innecesarias 1

Tratamiento

Manejo Quirúrgico de Craneosinostosis

Las cirugías de base craneal anterior realizadas antes de los 3 años deben optimizar la visualización de esta área durante la disección, ya que la mayoría de defectos se osifican a esta edad 7

• Métodos quirúrgicos modernos involucran enfoques eficientes y menos invasivos, con avances significativos en técnicas de tratamiento 1
• Osteotomías transcraneofaciales tempranas como avances monobloque requieren consideración del estado de osificación de la base craneal anterior 7
• Evaluación preoperatoria con polisomnografía (PSG) está indicada en niños con anomalías craneofaciales antes de amigdalectomía para determinar nivel de cuidado postoperatorio y necesidad de oximetría postoperatoria 4

Tratamiento Médico de Trastornos Metabólicos Óseos

Con terapia convencional apropiada (suplementación de fosfato y tratamiento con vitamina D activa), el raquitismo debe mejorar, llevando a reducción de deformidad de extremidades, y la estatura debe aumentar ~1 desviación estándar dentro de 2-3 años cuando se inicia en niños preescolares 4

Esquema de Tratamiento para Hipofosfatemia Ligada a X (XLH)

• Suplementación oral de fosfato combinada con vitamina D activa (calcitriol o alfacalcidol) es la terapia convencional 4
• Monitoreo de PTH regularmente ya que el hiperparatiroidismo secundario es promovido por suplementación oral de fosfato 4
• Medición de calcio sérico y urinario es requerida para evaluar la seguridad de la vitamina D activa; se prefieren muestras de orina puntuales ya que son simples de realizar, especialmente en niños pequeños 4
• Burosumab (anticuerpo anti-FGF23) normaliza TmP/GFR; el fosfato sérico en ayunas debe monitorearse para titular el tratamiento y excluir hiperfosfatemia 4

Esquema de Tratamiento para Osteopenia de Prematuridad

• Suplementación nutricional y mineral iniciada en UCIN debe continuarse con monitoreo cercano 4
• Las fracturas asociadas usualmente ocurren en el primer año de vida; fracturas costales típicamente se encuentran incidentalmente, mientras que fracturas de huesos largos comúnmente se presentan con hinchazón de la extremidad 4

Seguimiento y Monitoreo

• Evaluación clínica cada visita debe incluir medición de distancia intercondílea/intermaleolar, además de estatura y velocidad de crecimiento 4
• Evaluación anual de prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) en pacientes >5-6 años puede ayudar a cuantificar las consecuencias funcionales en hueso y músculos 4
• Exámenes dentales al menos dos veces al año después de erupción dental, evaluación ortodóncica alrededor de los 12 años, y evaluación dental extendida con transición al cuidado de adultos 4
• Evaluación ortopédica regular por cirujano ortopédico con experiencia en enfermedad metabólica ósea para pacientes con deformidades sustanciales de extremidades 4

Consideraciones Especiales

• Evitar biopsias o procedimientos invasivos en áreas de defectos de osificación cuando sea posible para prevenir complicaciones 1
• Manejo multidisciplinario debe involucrar neurocirujanos, cirujanos craneofaciales, genetistas, endocrinólogos, radiólogos, cirujanos ortopédicos, fisioterapeutas y dentistas según necesidades individuales del paciente 4
• Educación del paciente y familia es recomendada en línea con otros síndromes de tumores óseos, incluso cuando no se han documentado casos de malignidad 4

Advertencias Importantes

• El abuso infantil es más común que OI, y los niños con OI y otras condiciones metabólicas o genéticas también pueden ser abusados; si las fracturas continúan ocurriendo cuando un niño es colocado en un ambiente protector, se necesita una evaluación más exhaustiva para enfermedad ósea subyacente 4
• La OI ha sido mal diagnosticada como abuso infantil, pero por otro lado, la OI es frecuentemente sugerida como causa de fracturas en niños que han sido abusados 4
• Monitoreo postoperatorio nocturno puede identificar niños que requieren tratamiento adicional de su apnea obstructiva del sueño residual después de cirugía craneofacial 4