What is the optimal antifungal treatment scheme for a patient with a history of systemic fungal infection (e.g. candidiasis, aspergillosis, or cryptococcosis) and potential treatment resistance or failure?

Esquema de Tratamiento Antifúngico para Paciente que Regresa Después de Pérdida de Tratamiento

Para un paciente que regresa después de pérdida de tratamiento antifúngico, debe reiniciarse la terapia de inducción completa como si fuera un caso nuevo, utilizando anfotericina B liposomal (L-AmB) 3-4 mg/kg/día más flucitosina 25 mg/kg cuatro veces al día durante 2 semanas, seguido de fluconazol 400 mg diarios durante 8 semanas como consolidación. 1

Evaluación Inicial Crítica

Antes de reiniciar el tratamiento, debe:

• Obtener cultivos del sitio de infección original para identificar el patógeno específico y realizar pruebas de sensibilidad antifúngica, especialmente comparando con el aislado original para detectar resistencia adquirida 1
• Determinar el tipo específico de infección fúngica (candidiasis invasiva, aspergilosis, criptococosis) ya que cada una requiere esquemas diferentes 1
• Evaluar el estado inmunológico actual del paciente, incluyendo recuento de CD4 si hay sospecha de VIH, ya que esto determina la duración del tratamiento 1

Esquemas de Tratamiento por Patógeno

Para Criptococosis del SNC (Meningitis Criptocócica)

Terapia de Inducción:

• Anfotericina B desoxicolato 0.7-1.0 mg/kg/día O L-AmB 3-4 mg/kg/día MÁS flucitosina 25 mg/kg cuatro veces al día durante 2 semanas 1
• Si el paciente no tolera flucitosina, usar anfotericina B sola durante 4-6 semanas 1

Terapia de Consolidación:

• Fluconazol 400 mg diarios durante 8 semanas 1

Terapia de Mantenimiento:

• Fluconazol 200-400 mg diarios durante 6-12 meses 1
• En pacientes con VIH, continuar hasta que CD4 >100 células/μL y carga viral indetectable durante más de 3 meses 1

Manejo de Presión Intracraneal:

• Medir la presión de apertura del LCR al inicio 1
• Si presión >25 cm de LCR con síntomas, realizar punciones lumbares diarias para reducir la presión al 50% o a 20 cm 1
• Evitar acetazolamida y corticosteroides para controlar la presión intracraneal 1

Para Candidiasis Invasiva

Terapia Inicial:

• Anfotericina B desoxicolato 0.5-1.0 mg/kg/día O equinocandina (caspofungina 70 mg carga, luego 50 mg diarios; micafungina 100 mg diarios; anidulafungina 200 mg carga, luego 100 mg diarios) 1
• Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) el día 1, luego 400 mg (6 mg/kg) diarios como alternativa si el paciente no puede tolerar anfotericina 1

Duración:

• Tratar durante 14 días después de la resolución de síntomas y hemocultivos negativos 1

Para Aspergilosis Invasiva

Terapia de Primera Línea:

• Voriconazol es el fármaco de elección para todas las formas de aspergilosis invasiva 2
• Dosis de mantenimiento: 4 mg/kg IV cada 12 horas O 200 mg PO cada 12 horas 2

Alternativas:

• L-AmB 3-5 mg/kg/día 1
• Equinocandinas 1
• Itraconazol 1

Duración:

• Tratar hasta la resolución o estabilización de todas las manifestaciones clínicas y radiográficas 1, 2
• Duración mediana: 10 días IV seguidos de 76 días orales 2

Consideraciones Quirúrgicas:

• Resección quirúrgica para lesiones pulmonares cerca de grandes vasos, invasión de pared torácica, infecciones del SNC, o hemoptisis persistente 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No usar voriconazol para mucormicosis (zigomicosis) - la anfotericina B es obligatoria 2
• No asumir que la duración inadecuada del tratamiento previo fue suficiente - la duración insuficiente es una causa común de fracaso y recurrencia 3
• No olvidar eliminar factores predisponentes cuando sea posible, incluyendo reducción de inmunosupresión 1, 3
• No usar monoterapia con fluconazol para infecciones graves o sistémicas - preferir anfotericina B o equinocandinas 3

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Repetir cultivos y estudios de imagen cada 3-6 meses para evaluar respuesta 4
• Monitorear toxicidad de fármacos, especialmente función renal con anfotericina B 1
• Vigilar desarrollo de resistencia, particularmente con terapia prolongada 4
• Para criptococosis, los títulos de IgG de Aspergillus disminuyen lentamente con terapia exitosa - un aumento agudo indica fracaso terapéutico o recaída 4

Consideraciones Especiales para Pacientes Inmunocomprometidos

• Revertir la inmunosupresión cuando sea factible es importante para un resultado favorable 1
• En receptores de trasplante de órganos sólidos, considerar reducir los inmunosupresores de manera secuencial, bajando primero la dosis de corticosteroides 1
• La terapia de mantenimiento prolongada o incluso de por vida puede ser necesaria si la enfermedad progresa o la inmunosupresión persiste 4, 5