What is the recommended treatment regimen for a patient with a history of lost treatment for tuberculosis who is now returning for treatment?

Esquema de Tratamiento para Paciente con Pérdida de Tratamiento de Tuberculosis que Regresa

Para un paciente que perdió el tratamiento de tuberculosis y regresa, debe reiniciarse inmediatamente un esquema de fase intensiva con cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) administrados diariamente bajo terapia directamente observada (TDO), mientras se obtienen cultivos de esputo y pruebas de sensibilidad a fármacos de primera y segunda línea antes de cualquier modificación del tratamiento. 1

Evaluación Inicial Obligatoria

Antes de reiniciar el tratamiento, es crítico:

• Obtener muestras de esputo para baciloscopia, cultivo y pruebas de sensibilidad a fármacos de primera y segunda línea en un laboratorio de referencia 1
• Realizar pruebas moleculares rápidas (Xpert MTB/RIF) para detectar resistencia a rifampicina e isoniazida antes de modificar el tratamiento 1
• Nunca modificar el tratamiento sin obtener primero las muestras, ya que esto elimina la oportunidad de identificar el patrón de resistencia 1

Estratificación de Riesgo y Esquema Inicial

Pacientes de Bajo Riesgo de Resistencia

Si el paciente completó el tratamiento previo con TDO usando un esquema con rifamicinas, la mayoría de las recurrencias ocurren con organismos sensibles 1, 2:

• Reiniciar esquema estándar de fase intensiva: Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol diariamente 1
• Todos los fármacos deben administrarse mediante TDO 1
• Continuar hasta obtener resultados de sensibilidad 1

Pacientes de Alto Riesgo de Resistencia

Iniciar esquema ampliado inmediatamente (antes de resultados de sensibilidad) si el paciente presenta 1:

• Inmunidad comprometida
• Reserva respiratoria limitada
• Afectación del sistema nervioso central
• Baciloscopía persistentemente positiva
• Tratamiento previo autoadministrado o irregular 2

El esquema ampliado debe incluir al menos 5-6 fármacos a los que se sospecha que el organismo puede ser susceptible 1, 3

Manejo de Interrupciones del Tratamiento Según Tiempo

La Sociedad Torácica Americana establece algoritmos específicos según el momento de la interrupción 4:

Durante la Fase Intensiva

• Si la interrupción es <14 días: Continuar el tratamiento hasta completar el número total planificado de dosis (siempre que todas las dosis se completen dentro de 3 meses) 4
• Si la interrupción es ≥14 días: Reiniciar el tratamiento desde el principio 4

Durante la Fase de Continuación

• Si recibió ≥80% de dosis y baciloscopia inicial negativa: Continuar terapia hasta completar todas las dosis 4
• Si recibió ≥80% de dosis y baciloscopia inicial positiva: Continuar terapia hasta completar curso completo, a menos que la interrupción consecutiva sea >2 meses 4
• Si recibió <80% de dosis e interrupción acumulativa <3 meses: Si el tratamiento no puede completarse dentro del marco de tiempo recomendado, reiniciar desde el principio 4
• Si recibió <80% de dosis e interrupción ≥3 meses: Reiniciar tratamiento desde el principio con nuevas fases intensiva y de continuación 4

Esquema de Retratamiento Estandarizado (OMS)

Para pacientes previamente tratados con mayor probabilidad de resistencia adquirida, la OMS recomienda 4:

• Fase intensiva de 3 meses: 2 meses de Estreptomicina + Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol, seguido de 1 mes de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol (2SHRZE/1HRZE) 4
• Fase de continuación de 5 meses: Isoniazida + Rifampicina + Etambutol (5HRE) 4

Este esquema permite que el paciente reciba al menos tres fármacos activos durante la fase inicial, reduciendo el riesgo de seleccionar bacilos resistentes adicionales 4

Ajuste del Tratamiento Según Resultados

• Ajustar el esquema inmediatamente según el patrón de resistencia una vez que estén disponibles los resultados de sensibilidad 1
• Para pacientes con TB multirresistente (MDR-TB) o extremadamente resistente (XDR-TB), consultar con un experto en TB resistente 1
• Realizar evaluaciones clínicas mensuales y cultivos de esputo para identificar efectos adversos y evaluar adherencia 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con VIH

• Los pacientes con VIH y recuento de CD4+ <100 células/mm³ no deben recibir esquemas altamente intermitentes (una o dos veces por semana) 4
• Deben recibir terapia diaria durante la fase intensiva y dosificación diaria o 3 veces por semana mediante TDO durante la fase de continuación 4

Reinfección vs Recaída Verdadera

• En entornos de alta incidencia o con control de infecciones inadecuado, considerar reinfección exógena con una nueva cepa en lugar de recaída verdadera 1, 2
• Si se identifica un caso fuente con TB resistente, basar el esquema empírico en el perfil de resistencia del caso fuente 1

Errores Comunes a Evitar

• No agregar un solo fármaco a un esquema que está fallando mientras se esperan resultados de sensibilidad, ya que esto amplifica la resistencia 3
• No usar esquemas intermitentes (una o dos veces por semana) para retratamiento, especialmente en pacientes infectados con VIH, debido a altas tasas de fracaso y resistencia 2
• No retrasar la obtención de muestras para cultivo y pruebas de sensibilidad cuando se sospecha recaída, incluso si se inicia tratamiento empírico 2
• No confiar únicamente en la baciloscopia; el cultivo y las pruebas de sensibilidad son obligatorias 3