What is the appropriate evaluation and management for a 20-year-old male presenting with a painless lump on his left testicle for one week, without difficulty urinating, fever, or nausea and vomiting?

Évaluation et prise en charge d'une masse testiculaire gauche indolore chez un homme de 20 ans

Ce patient de 20 ans avec une masse testiculaire indolore depuis une semaine nécessite une échographie scrotale Doppler couleur en urgence et une consultation urologique immédiate si une masse intratesticulaire est identifiée, car 90% des masses intratesticulaires palpables sont malignes et le cancer testiculaire est le cancer le plus fréquent chez les hommes de 20-34 ans. 1, 2

Évaluation diagnostique immédiate

Échographie scrotale Doppler - examen de première ligne obligatoire

• L'échographie Doppler du scrotum est l'examen d'imagerie de première ligne obligatoire avec une sensibilité de presque 100% pour détecter les masses intrascrotales et une précision de 98-100% pour distinguer les processus intratesticulaires des processus extratesticulaires 3, 4
• L'examen doit inclure à la fois l'échographie en mode B et le Doppler couleur pour évaluer les patterns de flux sanguin 3
• La distinction cruciale est de déterminer si la masse est intratesticulaire ou extratesticulaire, car cette localisation change fondamentalement la prise en charge 3, 2

Marqueurs tumoraux sériques - à prélever avant toute intervention

• Doser immédiatement l'AFP (alpha-fœtoprotéine), β-HCG (gonadotrophine chorionique humaine) et LDH (lactate déshydrogénase) avant toute intervention chirurgicale, car ces marqueurs sont essentiels pour le diagnostic, la stadification et le suivi 5, 4
• Des marqueurs normaux n'excluent pas une tumeur germinale, particulièrement les séminomes qui ont une faible sensibilité aux marqueurs 5

Algorithme de prise en charge selon les résultats échographiques

Si masse intratesticulaire identifiée

• Référence urologique immédiate pour orchidectomie inguinale radicale, qui est à la fois diagnostique et thérapeutique 3, 5, 4
• L'orchidectomie doit être réalisée par incision inguinale au niveau de l'anneau inguinal interne avec clampage précoce du cordon spermatique 5, 4
• Ne jamais réaliser de biopsie scrotale ou d'incision scrotale pour une malignité suspectée - seule l'orchidectomie inguinale est appropriée 3
• Obtenir une formule sanguine complète, créatinine, électrolytes et enzymes hépatiques 4

Si masse extratesticulaire identifiée

• Les masses extratesticulaires sont généralement bénignes (kystes épididymaires, hydrocèle, varicocèle) et nécessitent habituellement aucun traitement 2, 6
• Les kystes épididymaires étaient la découverte la plus fréquente (27%) dans une étude britannique de 845 patients référés pour masses ou douleurs testiculaires 2

Considérations spécifiques pour ce patient de 20 ans

Contexte épidémiologique critique

• Les tumeurs germinales testiculaires sont le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les jeunes hommes, représentant 95% de toutes les tumeurs testiculaires 1
• L'incidence maximale se situe entre 20-34 ans, avec 1 homme sur 250 qui développera une tumeur germinale testiculaire au cours de sa vie 1
• La plupart des patients sont diagnostiqués précocement avec une maladie de stade I (tumeur confinée au testicule) 1

Préservation de la fertilité

• Discuter et offrir la cryopréservation du sperme avant l'orchidectomie chez tous les patients en âge de procréer 5, 4
• Déterminer la testostérone totale, LH et FSH avant l'opération si la fertilité est une préoccupation 5

Pièges courants à éviter

• Ne jamais retarder l'évaluation d'une augmentation de volume testiculaire persistante, car un retard diagnostique corrèle avec un stade plus avancé à la présentation pour le cancer testiculaire 4
• Ne pas se fier uniquement au signe de Prehn pour différencier l'épididymite de la torsion, car il a une faible sensibilité et spécificité 3
• Ne pas retarder la chirurgie pour l'imagerie si la suspicion clinique de torsion est élevée, bien que ce patient n'ait pas de douleur suggérant une torsion 3
• L'approche scrotale pour les tumeurs testiculaires suspectées est associée à un taux de récidive locale plus élevé 4

Pronostic

• La survie à 5 ans pour le cancer testiculaire est d'environ 95% en Europe occidentale 2
• Elle est presque de 100% pour les séminomes de stade I, mais chute à 48% dans le groupe pronostique le plus défavorable (tumeurs non séminomateuses avec métastases au diagnostic) 2
• Le traitement précoce est crucial - l'orchidectomie inguinale est la première manœuvre recommandée pour les patients avec maladie de stade I, ayant des objectifs à la fois diagnostiques et thérapeutiques 1