Suspensión de Rivaroxaban antes de procedimientos de alto riesgo de sangrado
Para procedimientos con alto riesgo de sangrado, rivaroxaban debe suspenderse 2 días (48 horas) antes del procedimiento en pacientes con función renal normal. 1
Protocolo de suspensión según riesgo de sangrado
Procedimientos de alto riesgo de sangrado
Definición de alto riesgo: cirugía cardíaca, cirugía intracraneal, cirugía espinal, cirugía en órganos altamente vascularizados, y operaciones mayores. 1, 2
Tiempo de suspensión recomendado:
- Función renal normal (CrCl ≥50 mL/min): 2 días antes (saltar 1 dosis) 1
- Insuficiencia renal moderada (CrCl 30-50 mL/min): 2 días antes (saltar 1 dosis) 1
- Insuficiencia renal severa (CrCl 15-29.9 mL/min): 3 días antes (saltar 2 dosis) 1
Procedimientos de bajo a moderado riesgo de sangrado
Ejemplos: artroscopia, colecistectomía laparoscópica, reparación de hernia abdominal, colonoscopia con biopsia, angiografía coronaria. 3
Tiempo de suspensión:
Fundamento farmacocinético
La vida media de rivaroxaban es de 8-9 horas en pacientes con función renal normal, con 33% de eliminación renal. 2
- 2 días de suspensión permiten que transcurran aproximadamente 4-5 vidas medias, logrando un efecto anticoagulante residual mínimo (12-25%) apropiado para cirugía de alto riesgo. 1
- 1 día de suspensión permite 2-3 vidas medias, resultando en un efecto residual leve (3-6%) aceptable para procedimientos de bajo-moderado riesgo. 2
Consideraciones críticas antes de la suspensión
Evaluación obligatoria de función renal: La función renal debe evaluarse antes de determinar el tiempo de suspensión, ya que la insuficiencia renal moderada a severa prolonga significativamente la eliminación de rivaroxaban y requiere períodos de suspensión más largos. 2, 4
Factores de riesgo para concentraciones residuales más altas:
- **Insuficiencia renal (TFG <60 mL/min):** asociada independientemente con concentraciones residuales de rivaroxaban >50 mcg/L a las 24-48 horas (OR 2.22, IC 95% 1.30-3.78). 4
- Amiodarona concomitante: asociada independientemente con concentraciones residuales elevadas (OR 1.97, IC 95% 1.04-3.72). 4
- Otros inhibidores de CYP3A4, CYP2J2 y PGP: pueden aumentar las concentraciones residuales. 4
En pacientes con estos factores de riesgo, los intervalos estándar de suspensión pueden no ser suficientes, y podría ser aconsejable la determinación rutinaria preoperatoria de la concentración residual de rivaroxaban. 4
Procedimientos neuraxiales
Para anestesia espinal o epidural: considere un período de suspensión de 2 días completos incluso en pacientes con función renal normal, debido al riesgo potencialmente devastador de sangrado epidural y parálisis de miembros inferiores asociada. 1
Reanudación postoperatoria
- Procedimientos de bajo-moderado riesgo: reanudar al menos 24 horas después del procedimiento una vez establecida hemostasia adecuada. 1, 2
- Procedimientos de alto riesgo: considerar retrasar la reanudación a 48-72 horas. 1, 2
Rivaroxaban tiene un inicio de acción rápido, con efecto máximo a las 1-3 horas después de la ingesta, por lo que requiere administración cautelosa después del procedimiento. 1
Manejo sin puente anticoagulante
No se requiere terapia puente con heparina: El rápido inicio y cese de acción de rivaroxaban elimina la necesidad de terapia puente con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular en el contexto perioperatorio. 1
Cirugía de emergencia
En cirugía de emergencia, se desaconseja el uso profiláctico de concentrados de factores hemostáticos incluso con concentraciones altas de rivaroxaban. 5 Para sangrado potencialmente mortal, considere el uso de andexanet alfa (aprobado por la FDA para reversión de rivaroxaban) o concentrados de complejo protrombínico. 6, 7