What is the treatment and management approach for an older adult or immunocompromised patient with aciclovir-resistant herpes zoster, particularly with impaired renal function?

Herpes Zoster Resistente a Aciclovir: Tasa y Tratamiento

Tasa de Resistencia

La resistencia a aciclovir en herpes zoster es extremadamente rara en pacientes inmunocompetentes, pero ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos que reciben terapia supresora prolongada. 1

• Las cepas resistentes a aciclovir se han aislado de algunos pacientes que reciben terapia supresora, pero no se han asociado con fallo terapéutico en pacientes inmunocompetentes 1
• Los pacientes inmunocomprometidos con reactivaciones frecuentes y severas tienen mayor riesgo de desarrollar resistencia debido a la exposición prolongada a antivirales 2
• La resistencia es más común en pacientes con VIH, trasplantados de órganos sólidos, y aquellos con inmunosupresión severa 3

Tratamiento de Primera Línea para Resistencia Confirmada o Sospechada

Foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta la resolución clínica completa es el tratamiento de elección para herpes zoster resistente a aciclovir. 4, 5, 6

Indicaciones para Foscarnet

• Resistencia confirmada a aciclovir mediante estudios de susceptibilidad viral 4, 2
• Fallo clínico después de 7-10 días de terapia con aciclovir IV a dosis adecuadas 4
• Lesiones que continúan progresando o no muestran mejoría con aciclovir de alta dosis 2

Consideraciones Críticas sobre Resistencia Cruzada

• Todas las cepas resistentes a aciclovir también son resistentes a valaciclovir 4, 6
• La mayoría de las cepas resistentes a aciclovir también son resistentes a famciclovir 4, 6
• Los aislados resistentes a aciclovir son rutinariamente resistentes a ganciclovir 5

Opciones Terapéuticas Alternativas

Cidofovir Tópico (Para Enfermedad Localizada)

• Gel de cidofovir al 1% aplicado una vez al día durante 5 días consecutivos puede ser efectivo para lesiones localizadas 4, 6
• Particularmente útil para pacientes con enfermedad leve que no pueden tolerar foscarnet sistémico 6
• Reservado para lesiones mucocutáneas accesibles cuando foscarnet IV no es factible 2

Protocolo de Escalamiento Terapéutico

Si se sospecha resistencia a aciclovir, siga este algoritmo:

1. Confirmar diagnóstico: Obtener cultivo viral con estudios de susceptibilidad a aciclovir 2

2. Evaluar severidad de inmunosupresión:

   • Inmunosupresión severa (CD4 <50, trasplante reciente, quimioterapia activa) → Foscarnet IV inmediato 4, 3
   • Inmunosupresión moderada con lesiones localizadas → Considerar cidofovir tópico con seguimiento estrecho 6, 2

3. Monitoreo durante terapia con foscarnet:

   • Función renal basal y cada 2-3 días durante tratamiento 4
   • Electrolitos (hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipopotasemia) 6
   • Evaluar para síndrome urémico hemolítico/púrpura trombocitopénica trombótica en pacientes inmunocomprometidos 4

4. Duración del tratamiento:

   • Continuar foscarnet hasta resolución clínica completa (todas las lesiones con costra) 4, 6
   • Mínimo 10 días de terapia, pero puede requerir extensión en pacientes severamente inmunocomprometidos 2

Consideraciones Especiales en Pacientes con Insuficiencia Renal

Los pacientes con función renal deteriorada requieren ajustes de dosis tanto para aciclovir como para foscarnet, con monitoreo renal más frecuente.

Ajustes de Dosis para Foscarnet

• Foscarnet requiere ajuste de dosis basado en depuración de creatinina 6
• Monitoreo estrecho de función renal y electrolitos es mandatorio debido a nefrotoxicidad 6
• La hidratación adecuada es esencial para prevenir toxicidad renal 2

Manejo de Inmunosupresión Concomitante

• Considerar reducción temporal de medicación inmunosupresora en casos de herpes zoster diseminado o invasivo 4, 5
• La inmunosupresión puede reiniciarse después de que el paciente haya comenzado terapia anti-VZV y las vesículas cutáneas se hayan resuelto 5

Trampa Clínica Común

No confundir fallo terapéutico temprano (primeras 48-72 horas) con resistencia verdadera. Las lesiones pueden continuar apareciendo durante las primeras 24-48 horas de terapia antiviral efectiva, ya que el pico de eliminación viral ocurre en las primeras 24 horas después del inicio de las lesiones 4. La resistencia verdadera se sospecha cuando las lesiones continúan progresando después de 7-10 días de terapia adecuada con aciclovir IV 4, 2.

Prevención de Resistencia

• Evitar terapia supresora prolongada innecesaria en pacientes inmunocomprometidos 1
• Usar dosis adecuadas desde el inicio: aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas para pacientes severamente inmunocomprometidos 4
• Considerar profilaxis con aciclovir o valaciclovir en pacientes de alto riesgo (terapias con inhibidores de proteasoma, alemtuzumab) en lugar de tratamiento repetido 4