Tratamiento del Absceso Escrotal en Pacientes con Diabetes u Otras Condiciones Inmunocomprometidas
El drenaje quirúrgico urgente mediante incisión y exploración escrotal es obligatorio para todos los abscesos escrotales, especialmente en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos, quienes requieren cirugía emergente dentro de las primeras horas debido al alto riesgo de progresión a gangrena de Fournier. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
Examen Clínico Prioritario
- Realice un examen físico enfocado buscando edema escrotal, eritema, sensibilidad y capacidad de palpar los contornos testiculares para diferenciar el absceso de otras patologías 1
- Evalúe signos de extensión sistémica: fiebre, taquicardia, hipotensión o sepsis, que indican necesidad de cirugía inmediata 2
- Busque crepitación o necrosis cutánea que sugiera gangrena de Fournier, especialmente en pacientes diabéticos u obesos donde la necrosis interna es mucho mayor que los signos externos 1
Estudios de Laboratorio Esenciales
- Obligatorio: Mida glucosa sérica, hemoglobina A1c y cetonas urinarias para identificar diabetes no detectada, ya que la diabetes es el factor de riesgo más importante para progresión a gangrena de Fournier 3, 1
- En pacientes con signos de infección sistémica: solicite biometría hemática completa, creatinina sérica y marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina, lactato) 3, 2
Imagenología
- Primera línea: Ultrasonido para confirmar colección líquida separada de estructuras testiculares 1
- Considere TC o RM solo si hay presentación atípica, sospecha de extensión profunda o gangrena de Fournier 1, 4
- Advertencia crítica: Nunca retrase el drenaje para obtener imágenes si la sospecha clínica es alta 1
Manejo Quirúrgico
Timing Quirúrgico Basado en Factores de Riesgo
Cirugía emergente inmediata (dentro de horas) si el paciente presenta: 3, 1
- Diabetes mellitus o cualquier estado inmunocomprometido
- Signos de sepsis, sepsis grave o choque séptico
- Celulitis difusa o sospecha de gangrena de Fournier
- Signos sistémicos de infección
Cirugía urgente (dentro de 24 horas) para pacientes inmunocompetentes sin signos sistémicos 3
Técnica Quirúrgica
- Realice incisión y drenaje completo del absceso escrotal 1
- Efectúe exploración escrotal con desbridamiento de tejido no viable y cierre de la túnica cuando sea posible 1
- Punto crítico: El drenaje inadecuado es la causa principal de recurrencia (hasta 44%), por lo que debe asegurar drenaje completo de todas las loculaciones 1
- Envíe pus para cultivo, particularmente en pacientes de alto riesgo o con factores de riesgo para organismos multirresistentes 1, 4
Terapia Antibiótica
Indicaciones Absolutas para Antibióticos en Pacientes con Absceso Escrotal
Los antibióticos son obligatorios en pacientes con: 1, 2
- Diabetes mellitus o cualquier estado inmunocomprometido (VIH, uso crónico de esteroides, quimioterapia)
- Signos sistémicos de infección o sepsis
- Celulitis extensa que se extiende más allá de los bordes del absceso
- Control incompleto de la fuente después del drenaje
Regímenes Antibióticos Recomendados
Para infección moderada (paciente estable, sin sepsis): 2
- Primera línea oral: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
- Alternativas orales: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas más metronidazol 500 mg cada 12 horas
Para infección severa o sospecha de gangrena de Fournier (terapia parenteral): 3, 2
- Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV cada 6 horas, O
- Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas, O
- Vancomicina (para cobertura de SARM) más un agente contra gram-negativos
Cobertura microbiológica: Todos los regímenes deben cubrir flora polimicrobiana incluyendo bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobias 2
Duración del Tratamiento
- 4 días si el control de la fuente es adecuado en pacientes inmunocompetentes no críticamente enfermos 2
- Hasta 7 días en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos, basado en respuesta clínica y marcadores inflamatorios 2
Manejo Postoperatorio
- Elevación escrotal, reposo en cama y analgésicos hasta que la inflamación disminuya 1
- Seguimiento cercano para monitorear recurrencia o desarrollo de fístula 1
- Reevaluación obligatoria si no hay mejoría en 3 días: considere tumor, infarto testicular, infección tuberculosa/fúngica o drenaje inadecuado 1
Trampas Críticas a Evitar
- Mantenga alto índice de sospecha para gangrena de Fournier en pacientes diabéticos u obesos: la necrosis interna es siempre mucho mayor que los signos externos 1, 5, 6
- No retrase el drenaje quirúrgico para obtener imágenes si la sospecha clínica es alta 1
- No subestime la extensión de la infección en pacientes diabéticos: estos casos pueden progresar rápidamente a gangrena necrotizante 5, 7, 8
- Nunca intente solo aspiración con aguja: tiene tasa de recurrencia del 41% comparado con 15% para incisión y drenaje 3