What is the appropriate management for a patient with decreased consciousness, a positive Babinski sign on the right, minimal anisocoria, hemineglect, and lateralization to the left, who also presents with fever and a history of cough?

Manajemen Pasien dengan Penurunan Kesadaran, Tanda Lateralisasi, dan Demam dengan Batuk

Pasien ini memerlukan neuroimaging segera (CT kepala tanpa kontras) sebelum pungsi lumbal, diikuti dengan pemberian antibiotik empiris spektrum luas dan acyclovir tanpa penundaan, karena kombinasi penurunan kesadaran, demam, dan defisit neurologis fokal menunjukkan kemungkinan meningoensefalitis bakterial atau abses serebri yang memerlukan terapi segera untuk mencegah mortalitas tinggi. 1, 2

Prioritas Diagnostik Segera

Neuroimaging Wajib Sebelum Pungsi Lumbal

• CT kepala tanpa kontras harus dilakukan segera sebelum pungsi lumbal karena adanya defisit fokal (Babinski positif kanan, hemineglect, lateralisasi kiri) dan penurunan kesadaran yang menunjukkan risiko peningkatan tekanan intrakranial atau lesi massa 1, 2
• American College of Radiology menyatakan bahwa neuroimaging wajib dilakukan sebelum pungsi lumbal jika terdapat defisit fokal, penurunan kesadaran, atau kecurigaan peningkatan tekanan intrakranial, dengan hasil abnormal yang relevan sekitar 11% 1
• MRI otak dengan kontras harus dilakukan dalam 48 jam jika CT negatif namun kecurigaan klinis tetap tinggi, terutama untuk mendeteksi abses serebri yang menunjukkan restriksi difusi dan ring enhancement 2

Diferensial Diagnosis Utama

Tiga kondisi kritis yang harus dipertimbangkan:

1. Meningoensefalitis bakterial - Kombinasi demam, penurunan kesadaran, dan tanda neurologis fokal, meskipun triad klasik (demam, kaku kuduk, penurunan kesadaran) hanya muncul pada <50% kasus 1, 3

2. Abses serebri sekunder terhadap infeksi respiratorik - Riwayat batuk dan demam dapat menunjukkan sumber infeksi primer yang menyebar secara hematogen atau per kontinuitatum 2, 4

3. Ensefalitis (termasuk HSV) - Perubahan status mental yang terjadi lebih awal dalam perjalanan penyakit lebih umum pada ensefalitis dibanding meningitis 1

Manajemen Segera (Jangan Ditunda)

Terapi Antibiotik Empiris Segera

Antibiotik harus diberikan SEGERA, bahkan sebelum neuroimaging atau pungsi lumbal selesai, karena penundaan meningkatkan mortalitas secara signifikan 2

Regimen antibiotik empiris yang direkomendasikan:

• Ceftriaxone 2g IV setiap 12 jam - untuk coverage Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, dan patogen respiratorik lainnya 2

• Vancomycin 15-20 mg/kg IV setiap 8-12 jam - untuk coverage S. pneumoniae resisten dan Staphylococcus aureus 2

• Metronidazole 500mg IV setiap 8 jam - untuk coverage anaerob oral (Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides) yang kritis pada infeksi odontogenik atau respiratorik 2

• Acyclovir - harus ditambahkan untuk presumptive HSV encephalitis karena ensefalitis tidak dapat disingkirkan 1

• Dexamethasone - jika meningitis bakterial dicurigai, diberikan sebelum atau bersamaan dengan antibiotik pertama 1, 5

Stabilisasi Hemodinamik dan Airway

• Evaluasi airway dan oksigenasi - berikan oksigen suplementer jika saturasi <92% atau terdapat distress respiratorik 2
• Pertimbangkan intubasi jika Glasgow Coma Score <8 atau pasien tidak dapat melindungi airway 2
• Resusitasi cairan IV kristaloid agresif untuk mengoreksi hipotensi dan takikardia, normalisasi heart rate, tekanan darah, capillary refill, output urin, dan status mental 2

Pemeriksaan Penunjang Tambahan

Laboratorium

• Minimal 3 set kultur darah sebelum antibiotik jika memungkinkan, namun jangan menunda terapi lebih dari beberapa menit 2
• Pemeriksaan leukosit - leukositosis merupakan petunjuk diagnostik penting untuk meningitis 3
• Antigen Streptococcus pneumoniae dalam urin dan CSF jika tersedia 5

Pungsi Lumbal (Setelah CT Kepala)

• Dilakukan setelah CT kepala menyingkirkan mass effect, herniasi, atau hidrosefalus 2
• Analisis CSF: hitung sel, protein, glukosa, pewarnaan Gram, kultur, PCR virus jika tersedia 5

Konsultasi Spesialis Segera

Konsultasi Bedah Saraf Urgent

• Diperlukan jika abses serebri terkonfirmasi, terutama jika diameter >2.5cm, terdapat mass effect signifikan, atau deteriorasi neurologis progresif meskipun sudah mendapat antibiotik 2
• Pertimbangkan external ventricular drainage (EVD) jika terdapat hidrosefalus, karena hidrosefalus pada fase akut meningitis bakterial memiliki angka mortalitas tinggi 5
• Monitoring tekanan intrakranial jika terdapat edema serebri difus, hidrosefalus, atau impending herniation 2

Manajemen Demam pada Cedera Otak

• Controlled normothermia (36.0-37.5°C) harus diinisiasi secara reaktif pada pasien dengan cedera otak berat yang mengalami demam, terlepas dari apakah demam bersifat neurogenik atau sekunder terhadap infeksi 6
• Demam yang tidak terkontrol dapat mempresipitasi cedera otak sekunder pada pasien dengan TBI berat, sehingga memerlukan manajemen urgent pada fase akut 6
• Gunakan automated feedback-controlled temperature management devices untuk induksi hipotermia yang cepat jika diperlukan 6

Kriteria Admisi ICU

Pasien ini HARUS dirawat di ICU segera karena:

• Penurunan kesadaran yang menunjukkan ensefalitis, meningitis, atau abses serebri 2
• Risiko deteriorasi neurologis progresif 2
• Kebutuhan monitoring ketat tekanan intrakranial dan status neurologis 6, 5

Pitfall yang Harus Dihindari

• JANGAN menunggu triad klasik meningitis (demam, kaku kuduk, penurunan kesadaran) karena hanya muncul pada <50% kasus 1, 3
• JANGAN menunda antibiotik sambil menunggu pungsi lumbal atau neuroimaging, karena hal ini secara signifikan meningkatkan mortalitas 2
• JANGAN meremehkan keparahan kondisi berdasarkan tanda vital awal, karena pasien dengan sepsis dan kompromi neurologis dapat memburuk dengan cepat 2
• JANGAN mengabaikan sumber infeksi primer - riwayat batuk menunjukkan kemungkinan sumber respiratorik atau odontogenik yang memerlukan kontrol definitif 2