What is the best course of action for a patient with fever, decreased consciousness, and focal neurological deficits, but no neck stiffness?

Tindakan Terbaik untuk Pasien dengan Demam, Penurunan Kesadaran, dan Defisit Neurologis Fokal Tanpa Kaku Kuduk

Pasien ini memerlukan rujukan segera ke rumah sakit, analisis cairan serebrospinal, dan antibiotik empiris dalam satu jam, karena tidak adanya kaku kuduk TIDAK dapat menyingkirkan meningitis bakterial—trias klasik hanya muncul pada kurang dari 50% kasus. 1

Mengapa Tidak Ada Kaku Kuduk Tidak Menyingkirkan Meningitis

Kaku kuduk memiliki sensitivitas yang sangat rendah (hanya 31%) pada orang dewasa, yang berarti 69% kasus meningitis bakterial aktual tidak menunjukkan tanda ini. 1, 2

• Tanda Kernig dan Brudzinski bahkan lebih buruk dengan sensitivitas hanya 5-11% dan tidak boleh diandalkan untuk diagnosis 1
• Trias klasik (demam, kaku kuduk, dan penurunan kesadaran) hanya ada pada 41-51% pasien dengan meningitis bakterial 1, 3
• Namun, 95% pasien memiliki setidaknya dua dari empat gejala: sakit kepala, demam, kaku kuduk, atau penurunan kesadaran 3

Pertimbangan Khusus untuk Presentasi Ini

Kombinasi demam, penurunan kesadaran, dan defisit neurologis fokal sangat mengkhawatirkan untuk meningitis pneumokokus, yang lebih sering menyebabkan kejang, gejala neurologis fokal, dan penurunan tingkat kesadaran. 1

• Defisit neurologis fokal terjadi pada 15-34% kasus meningitis bakterial dewasa 1
• Pasien dengan penyakit pneumokokus memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami kejang dan penurunan kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 1

Diagnosis Diferensial yang Harus Dipertimbangkan

Presentasi ini juga dapat menunjukkan ensefalitis herpes simpleks, yang memerlukan terapi acyclovir segera bersamaan dengan antibiotik. 4

• Ensefalitis muncul dengan demam, sakit kepala, dan penurunan kesadaran dengan defisit neurologis fokal atau multifocal 4
• Trombosis sinus kavernosus septik dapat terjadi bersamaan dengan meningitis dan memerlukan pengobatan untuk kedua kondisi 3
• Meningitis tuberkulosis harus dipertimbangkan jika onset subakut, karena kelumpuhan saraf kranial terjadi pada lebih dari sepertiga kasus 2, 5

Algoritma Manajemen Segera

Langkah 1: Rujukan dan Stabilisasi Segera

• Rujuk ke rumah sakit melalui ambulans darurat dengan target kedatangan dalam satu jam 1
• Dokumentasikan ada/tidaknya: sakit kepala, status mental, kaku kuduk, demam, ruam, kejang, dan tanda syok 1

Langkah 2: Antibiotik Empiris Segera (Jangan Ditunda)

Mulai antibiotik empiris segera jika meningitis bakterial dicurigai, terlepas dari apakah pencitraan atau pungsi lumbal telah dilakukan. 3

Regimen standar:

• Ceftriaxone 2g IV setiap 12 jam untuk S. pneumoniae dan N. meningitidis 3
• Tambahkan Ampicillin 2g IV setiap 4 jam jika usia >50 tahun, immunocompromised, alkoholik, atau diabetes untuk menutup Listeria monocytogenes 3
• Tambahkan Vancomycin jika trombosis sinus kavernosus septik dicurigai (S. aureus termasuk CA-MRSA) 3
• Pertimbangkan Acyclovir 10 mg/kg IV setiap 8 jam untuk kemungkinan ensefalitis herpes simpleks 6, 4

Langkah 3: Analisis Cairan Serebrospinal

• Pemeriksaan CSF tetap menjadi tes diagnostik utama dengan akurasi tertinggi (AUC 0.95) untuk meningitis bakterial 3
• Lakukan pungsi lumbal kecuali ada kontraindikasi 1
• CT scan sebelum pungsi lumbal hanya diindikasikan dalam situasi risiko khusus dan tidak boleh menunda pengobatan antibiotik 7

Peringatan Penting untuk Menghindari Kesalahan

Jangan pernah mengandalkan tidak adanya kaku kuduk, tanda Kernig, atau tanda Brudzinski untuk menyingkirkan meningitis bakterial—tanda-tanda ini memiliki akurasi diagnostik yang buruk. 1, 2

• Pasien lansia (>65 tahun) lebih kecil kemungkinannya untuk menunjukkan demam atau kaku kuduk tetapi lebih mungkin mengalami penurunan kesadaran 1, 3
• Kekhawatiran dari dokter yang merujuk atau keluarga harus selalu ditanggapi serius 1
• Penundaan dalam diagnosis atau pengobatan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas 8

Pertimbangan Berdasarkan Usia dan Faktor Risiko

• Pada pasien immunocompromised, Listeria adalah patogen kedua paling umum setelah S. pneumoniae 3
• Penyakit Listeria atau pneumokokus lebih umum pada orang tua 1
• Pasien berusia <30 tahun dan mereka yang memiliki keterlibatan neurologis paling ringan pada saat masuk memiliki hasil terbaik dengan pengobatan acyclovir untuk ensefalitis herpes 6