What are the recommended treatments for a patient with acne?

Tratamiento del Acné

Para pacientes con acné, inicie con un retinoide tópico (adapaleno 0.1-0.3% o tretinoína 0.025-0.1%) combinado con peróxido de benzoilo 2.5-5% como terapia de primera línea, escalando según la severidad con antibióticos tópicos para enfermedad moderada o antibióticos orales (doxiciclina 100 mg diarios) para acné inflamatorio moderado a severo, siempre con peróxido de benzoilo concurrente para prevenir resistencia. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Severidad

Acné Leve (Comedonal o Inflamatorio Leve)

• Terapia de primera línea: Retinoide tópico + peróxido de benzoilo 1, 2
• Los retinoides tópicos son la piedra angular porque son comedolíticos, antiinflamatorios, resuelven microcomedones y normalizan la queratinización folicular 1, 2
• Opciones de retinoides incluyen: adapaleno 0.1-0.3%, tretinoína 0.025-0.1%, tazaroteno 0.05-0.1%, o trifaroteno 1, 2
• Adapaleno es preferido por su tolerabilidad superior, disponibilidad sin receta (0.1%), y puede aplicarse con peróxido de benzoilo sin preocupaciones de oxidación 2
• El peróxido de benzoilo es antimicrobiano, libera radicales libres de oxígeno, y no desarrolla resistencia bacteriana 1, 2

Acné Moderado

• Combinación de dosis fija: Retinoide tópico + peróxido de benzoilo 1, 2
• Agregar antibiótico tópico (clindamicina 1% o eritromicina 3%) combinado con peróxido de benzoilo para lesiones inflamatorias 1, 2
• Los productos de combinación fija (eritromicina 3%/BP 5%, clindamicina 1%/BP 5%, clindamicina 1%/BP 3.75%) mejoran el cumplimiento 1, 2
• NUNCA use antibióticos tópicos como monoterapia - esto aumenta rápidamente la resistencia bacteriana 1, 2

Acné Moderado a Severo (Inflamatorio)

• Terapia triple: Antibióticos orales + retinoide tópico + peróxido de benzoilo 1, 2
• Doxiciclina 100 mg una vez al día es fuertemente recomendada con evidencia moderada 1, 2
• Minociclina 100 mg una vez al día es condicionalmente recomendada como alternativa 1, 2
• Sareciclina es condicionalmente recomendada (limitación: alto costo actual) 1
• Limite los antibióticos sistémicos a 3-4 meses máximo para minimizar el desarrollo de resistencia bacteriana 1, 2
• Siempre combine antibióticos con peróxido de benzoilo para prevenir resistencia 1, 2

Acné Severo o Refractario

• Isotretinoína está indicada para: 1, 2
  • Acné nodular severo
  • Acné moderado resistente al tratamiento después de 3-4 meses de terapia apropiada
  • Cualquier acné con cicatrización o carga psicosocial significativa
• Dosificación diaria tradicional es preferida sobre dosificación intermitente 1
• Dosis estándar: 0.5-1.0 mg/kg/día, objetivo de dosis acumulativa 120-150 mg/kg 2
• Monitoreo requerido: Pruebas de función hepática y lípidos; NO se necesita monitoreo de CBC en pacientes sanos 1, 2
• Estudios poblacionales NO han identificado riesgo aumentado de condiciones neuropsiquiátricas o enfermedad inflamatoria intestinal 1, 2
• Prevención de embarazo es OBLIGATORIA para personas con potencial reproductivo a través del programa iPledge 1, 2

Terapias Hormonales (Pacientes Femeninas)

• Anticonceptivos orales combinados: Condicionalmente recomendados, reducen lesiones inflamatorias en 62% a los 6 meses 1, 3
• Espironolactona 25-200 mg diarios: Condicionalmente recomendada para patrones hormonales de acné, brotes premenstruales, o quienes no toleran antibióticos orales 1, 2
• NO se necesita monitoreo de potasio en pacientes sanas sin factores de riesgo para hiperkalemia 1, 2

Terapias Adyuvantes

• Inyecciones intralesionales de corticosteroides: Recomendadas para pápulas o nódulos grandes de acné como terapia adyuvante 1
• Use triamcinolona acetonida 10 mg/mL para lesiones inflamatorias; proporciona alivio rápido del dolor e inflamación en 48-72 horas 2
• Use concentración y volumen más bajos para minimizar riesgos de eventos adversos locales 1

Agentes Tópicos Adicionales

• Ácido azelaico 15-20%: Útil para hiperpigmentación postinflamatoria, particularmente en tipos de piel Fitzpatrick IV o mayor 2, 4
• Dapsona tópica 5% gel: Particularmente efectiva para acné inflamatorio en mujeres adultas 1, 2
• Ácido salicílico 0.5-2%: Agente comedolítico de venta libre con evidencia limitada de ensayos clínicos 1, 2, 4
• Clascoterone: Antiandrógeno tópico más nuevo, condicionalmente recomendado (limitación: alto costo) 1

Terapia de Mantenimiento

• Continue retinoide tópico indefinidamente después de lograr aclaramiento para prevenir recurrencia 1, 2, 4
• El peróxido de benzoilo puede continuarse como terapia de mantenimiento 2
• Los retinoides previenen la formación de nuevos microcomedones y mantienen el aclaramiento 2, 4

Instrucciones de Aplicación (Retinoides Tópicos)

• Aplique una vez al día antes de acostarse sobre piel seca 5
• Lave con jabón suave y seque la piel suavemente 5
• ESPERE 20-30 MINUTOS antes de aplicar medicamento para minimizar irritación 5
• Use cantidad del tamaño de un guisante para toda la cara 5
• Evite esquinas de nariz, boca, ojos y heridas abiertas 5
• Aplique humectante no comedogénico cada mañana 5
• Use protector solar diario debido a fotosensibilidad 1, 2, 4

Manejo de Efectos Secundarios

• Los efectos secundarios comunes de retinoides incluyen piel seca, descamación, eritema, sensación de ardor y fotosensibilidad 1, 4
• Mitigue con frecuencia reducida de aplicación y emolientes concurrentes 1, 4
• Puede haber incomodidad o descamación durante los primeros días; generalmente disminuye en 2-4 semanas 5
• Puede aparecer exacerbación aparente de lesiones inflamatorias en semanas tempranas debido a acción sobre lesiones profundas previamente no vistas 5
• Los resultados terapéuticos deben notarse después de 2-3 semanas, pero pueden requerirse más de 6 semanas antes de ver efectos beneficiosos definitivos 5

Trampas Críticas a Evitar

• NUNCA use antibióticos tópicos u orales como monoterapia - la resistencia se desarrolla rápidamente sin peróxido de benzoilo concurrente 1, 2
• NUNCA extienda antibióticos orales más allá de 3-4 meses sin reevaluación - esto aumenta dramáticamente el riesgo de resistencia 1, 2
• No aplique formulaciones tradicionales de tretinoína con peróxido de benzoilo simultáneamente debido a oxidación que inactiva la tretinoína 1, 2
• No subestime la severidad cuando hay cicatrización presente - considere estos pacientes como candidatos para isotretinoína 1
• Evite lavado frecuente y frotado áspero - puede empeorar el acné 5
• No use más medicamento del recomendado - el exceso irrita la piel y no da resultados más rápidos 5

Consideraciones Especiales

• Embarazo: El ácido azelaico es alternativa más segura (categoría B de embarazo) comparado con retinoides (categoría C) o tazaroteno (categoría X) 2
• Niños preadolescentes: Adapaleno tópico, tretinoína y peróxido de benzoilo pueden usarse de manera segura 2
• Acné de espalda: Sigue el mismo enfoque basado en severidad que el acné facial; adapaleno 0.1% gel disponible sin receta 2