Can I prescribe alendronate to a patient with osteoporosis and impaired renal function?

¿Puedo prescribir alendronato a un paciente con osteoporosis y TFGe 38?

Sí, puede prescribir alendronato con precaución a este paciente con TFGe de 38 mL/min, ya que la etiqueta de la FDA y las guías clínicas permiten su uso en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 35-60 mL/min sin ajuste de dosis, aunque denosumab sería la opción preferida en este contexto de función renal reducida. 1, 2

Recomendaciones según función renal

Uso de alendronato con TFGe 35-60 mL/min

• La FDA establece claramente que no se requiere ajuste de dosis para pacientes con aclaramiento de creatinina de 35 a 60 mL/min. 1
• El alendronato NO está recomendado para pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 35 mL/min debido a la falta de experiencia en insuficiencia renal. 1
• Con TFGe de 38 mL/min, su paciente está justo por encima del umbral de contraindicación, permitiendo el uso de alendronato. 1

Evidencia de seguridad en función renal reducida

• El análisis del Fracture Intervention Trial (FIT) demostró que el alendronato es seguro y efectivo en mujeres con función renal reducida (TFGe <45 mL/min), sin aumento de eventos adversos. 3
• En este estudio, 581 participantes (9.9%) tenían TFGe severamente reducida (<45 mL/min), y el alendronato aumentó la DMO de cadera total en 5.6% comparado con 4.8% en aquellas con función renal normal, sin diferencias en eventos adversos. 3
• Un estudio retrospectivo de 2021 en pacientes mayores de 65 años con aclaramiento de creatinina <35 mL/min no mostró deterioro significativo de la función renal con alendronato comparado con manejo conservador. 4

Alternativa preferida: Denosumab

Por qué denosumab es superior en este contexto

• Kidney International recomienda que denosumab es el agente preferido sobre alendronato para tratamiento de osteoporosis en pacientes con enfermedad renal avanzada debido a datos de seguridad superiores. 2
• Denosumab no requiere ajuste de dosis renal y tiene menor toxicidad renal comparado con los bifosfonatos. 2
• Para pacientes con deterioro renal severo (TFG <30 mL/min), denosumab puede considerarse con monitoreo cuidadoso de niveles de calcio y suplementación concomitante de vitamina D. 2

Precauciones con denosumab

• La preocupación principal con denosumab en pacientes con disfunción renal es hipocalcemia severa, que requiere profilaxis agresiva y monitoreo. 2
• Riesgos adicionales incluyen osteonecrosis de mandíbula, fracturas femorales atípicas y resorción ósea de rebote al descontinuar. 2

Recomendaciones de tratamiento para osteoporosis

Indicación de tratamiento farmacológico

• El American College of Physicians recomienda fuertemente ofrecer tratamiento farmacológico con alendronato, risedronato, ácido zoledrónico o denosumab para reducir el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales en mujeres con osteoporosis conocida. 5
• Esta recomendación también aplica a hombres con osteoporosis clínicamente reconocida (recomendación débil). 5

Duración del tratamiento

• El American College of Physicians recomienda tratar a mujeres osteoporóticas con terapia farmacológica durante 5 años. 5
• No se recomienda monitoreo de densidad ósea durante el período de tratamiento farmacológico de 5 años. 5

Protocolo de monitoreo si prescribe alendronato

Monitoreo de función renal

• Monitoree la función renal antes de cada dosis de bifosfonato, y evaluación intermitente (cada 3-6 meses) para albuminuria en pacientes que reciben bifosfonatos IV. 2
• Descontinúe si se desarrolla albuminuria inexplicada ≥500 mg/24 horas. 2

Administración correcta del alendronato oral

• El alendronato debe administrarse al menos 30 minutos antes del desayuno con un vaso completo de agua, y el paciente debe permanecer erguido durante 30 minutos para evitar irritación esofágica. 1, 6
• No administrar con café o jugo de naranja, ya que reduce la biodisponibilidad en aproximadamente 60%. 1

Advertencias importantes

Eventos adversos gastrointestinales

• Los eventos adversos más comunes son transitorios y asociados con el tracto GI superior: dolor abdominal, náusea, dispepsia, regurgitación ácida. 6
• El alendronato oral requiere administración cuidadosa para evitar irritación esofágica, lo cual puede ser problemático en pacientes con diálisis. 2

Riesgo renal potencial

• Aunque raro, se ha reportado síndrome nefrótico después de administración de alendronato oral, que se resolvió con la descontinuación del medicamento. 7
• Los bifosfonatos en general están contraindicados en enfermedad renal avanzada debido a preocupaciones de nefrotoxicidad. 2

Algoritmo de decisión para su paciente

1. Con TFGe 38 mL/min: Alendronato es técnicamente permisible pero no óptimo
2. Primera línea recomendada: Denosumab con monitoreo estricto de calcio sérico y suplementación de vitamina D 2
3. Si denosumab no está disponible o contraindicado: Alendronato con monitoreo de función renal cada 3-6 meses 2, 1
4. Si TFGe cae por debajo de 35 mL/min: Descontinuar alendronato inmediatamente 1