What is the best course of action for a patient with a history of actinic keratosis who develops acute lesions within 48 hours, following a recent viral infection?

Lesiones Agudas en Paciente con Queratosis Actínica Post-Infección Viral

Evaluación Urgente y Diagnóstico Diferencial

Debe referir inmediatamente al paciente a dermatología especializada mediante la vía de 2 semanas para posible cáncer de piel si las lesiones son sangrantes, dolorosas, o tienen grosor sustancial al palparlas entre los dedos, ya que estas características sugieren carcinoma escamoso invasivo en lugar de queratosis actínica simple. 1

Considere Primero Infección Viral Cutánea Aguda

El inicio brusco (<48 horas) post-infección viral sugiere fuertemente una etiología viral cutánea superpuesta, no progresión de queratosis actínica:

• Herpes Zoster (VZV): Busque erupción vesicular unilateral dermatómica con dolor que precede las lesiones por 24-72 horas, máculas eritematosas que evolucionan rápidamente a pápulas y vesículas que coalescen 1
• Herpes Simple (HSV): Típicamente unilateral, inyección conjuntival bulbar, descarga acuosa, reacción folicular leve, puede tener adenopatía preauricular palpable 1
• Varicela (VZV primario): Lesiones vesiculares con distribución generalizada, puede formar vesículas en el limbo especialmente en infección primaria 1, 2
• Molluscum Contagiosum: Lesiones umbilicadas brillantes en forma de cúpula, típicamente causa conjuntivitis folicular unilateral si afecta el párpado 1, 3

Características que Distinguen Infección Viral de Progresión de Queratosis Actínica

• Las queratosis actínicas son crónicas y de progresión lenta, no aparecen bruscamente en 48 horas 1
• La infección viral presenta vesículas, descarga acuosa, dolor agudo, y frecuentemente adenopatía preauricular 1
• Las queratosis actínicas que progresan a carcinoma escamoso desarrollan sangrado, dolor, o engrosamiento durante semanas a meses, no horas 1

Algoritmo de Manejo Según Hallazgos Clínicos

Si Identifica Lesiones Vesiculares Periorbitarias (Herpes Zoster/Varicela)

Inicie inmediatamente valaciclovir 1000 mg vía oral tres veces al día por 7 días, ya que el compromiso periocular conlleva riesgo de complicaciones oculares graves incluyendo cicatrización conjuntival, queratitis, cicatrización corneal, uveítis y retinitis. 2

• Aplique antibióticos tópicos a las vesículas del párpado para prevenir infección bacteriana secundaria que puede causar necrosis, cicatrización y ectropión cicatricial 2
• Use compresas frías para reducir inflamación y proporcionar alivio sintomático 2
• Referencia inmediata a oftalmología si hay inyección conjuntival, descarga acuosa, o síntomas corneales 2
• Nunca use corticosteroides tópicos solos para lesiones de varicela en párpado, ya que potencian infecciones epiteliales virales y pueden empeorar la enfermedad 2

Si Identifica Molluscum Contagiosum en Párpado

Realice remoción física de la lesión del párpado mediante incisión y curetaje, excisión simple, excisión con cauterio, o crioterapia, ya que todas son igualmente efectivas como opciones de primera línea. 3

• Examine cuidadosamente para identificar lesiones nacientes y trátelas simultáneamente para reducir riesgo de recurrencia 3
• La conjuntivitis asociada puede requerir semanas para resolverse después de la eliminación de la lesión 3
• Lesiones múltiples y/o grandes con relativamente poca inflamación conjuntival deben motivar prueba de VIH 3

Si Identifica Herpes Simple

Inicie ganciclovir tópico 0.15% gel o trifluridina tópica 1% solución, o alternativamente antivirales orales (aciclovir, valaciclovir, o famciclovir). 4

• Evite corticosteroides tópicos ya que potencian la infección por HSV 4
• Refiera inmediatamente a oftalmología si hay pérdida visual, dolor moderado a severo, historia de enfermedad ocular por HSV, o estado inmunocomprometido 4

Si las Lesiones NO Son Vesiculares y Sugieren Progresión de Queratosis Actínica

Refiera urgentemente mediante vía de 2 semanas si las lesiones son sangrantes, dolorosas, o tienen grosor sustancial, ya que estos signos indican posible carcinoma escamoso invasivo que requiere diagnóstico histológico. 1

Para lesiones que no cumplen criterios de referencia urgente:

• Si el tratamiento previo en atención primaria para queratosis actínica ha sido infructuoso, la referencia está justificada solo para manejo 1
• Esto incluye pacientes con enfermedad extensa o que están inmunosuprimidos 1
• La queratosis actínica es una enfermedad crónica que se maneja en lugar de curarse, y los pacientes típicamente experimentan un proceso continuo de nuevas lesiones y recaídas 1

Consideraciones Especiales en Contexto Post-Infección Viral

• La reactivación del virus herpes simple puede ocurrir como complicación de terapia fotodinámica para queratosis actínica, aunque es rara 5
• El ADN de HPV se detecta en 31% de queratosis actínicas y puede ser un factor agravante para la severidad y recurrencia de las lesiones 6
• Las lesiones de queratosis actínica positivas para HPV recurrieron en todos los pacientes después de 45-60 días post-tratamiento láser, mientras que las negativas para HPV no recurrieron 6
• La infección viral y la activación de HRAS parecen representar factores independientes en la etiología de cánceres de piel no melanoma 7

Errores Críticos a Evitar

• No asuma que el inicio agudo representa progresión rápida de queratosis actínica a carcinoma escamoso sin considerar primero etiología viral superpuesta 1
• No use corticosteroides tópicos sin cobertura antiviral adecuada si hay cualquier sospecha de infección por HSV o VZV 2, 4
• No retrase la referencia para conjuntivitis gonocócica (si hay descarga purulenta severa), que requiere antibióticos sistémicos y monitoreo diario 4
• No use antibióticos tópicos indiscriminadamente para conjuntivitis viral, ya que no proporcionan beneficio y pueden causar toxicidad 4