What are the considerations for using propafenone in elderly patients, particularly regarding dosing and potential side effects?

Propafenona en Pacientes Ancianos: Dosificación y Efectos Secundarios

La propafenona es generalmente bien tolerada en ancianos a dosis de 600 mg/día (300 mg cada 12 horas), pero requiere inicio con dosis bajas y titulación cuidadosa debido a la farmacocinética alterada en esta población, con mayor riesgo de toxicidad cardiovascular en presencia de cardiopatía estructural. 1, 2, 3

Dosificación Específica en Ancianos

Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente:

• Comenzar con 150 mg cada 12 horas (300 mg/día total) en lugar de las dosis estándar más altas 3, 4
• La dosis objetivo efectiva en ancianos es típicamente 600 mg/día (300 mg cada 12 horas), que es suficiente en más del 50% de los pacientes geriátricos 3, 4
• Solo el 40% de los ancianos requieren incremento a 900 mg/día, comparado con poblaciones más jóvenes 3
• Evitar dosis superiores a 900 mg/día en ancianos, ya que aumentan significativamente los efectos adversos sin mejorar la eficacia 3

Justificación farmacocinética:

• Los ancianos tienen farmacocinética alterada con mayor biodisponibilidad del fármaco debido a metabolismo hepático reducido 2, 4
• La eliminación es más lenta, resultando en concentraciones plasmáticas más altas con las mismas dosis 2, 5
• La etiqueta de la FDA recomienda específicamente "iniciar en el extremo bajo del rango de dosificación" en pacientes geriátricos 2

Efectos Secundarios Principales

Efectos Cardiovasculares (Los Más Graves)

Toxicidad cardiovascular ocurre en 20% de ancianos con cardiopatía estructural vs. 13% sin ella: 6

• Proarritmia (5% de incidencia general, 4.7% discontinúan): Puede causar taquicardia ventricular o empeorar arritmias existentes 2, 6
• Insuficiencia cardíaca congestiva (4% de incidencia): Especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda preexistente 2, 6
• Trastornos de conducción: Bloqueo AV de primer grado (3%), ensanchamiento del QRS (>25% sobre basal requiere reducción de dosis), bradicardia (2%) 7, 2
• Prolongación del intervalo QT: Requiere monitoreo electrocardiográfico, discontinuar si QTc >500 ms 7, 1

Efectos No Cardiovasculares Comunes

Efectos gastrointestinales y del sistema nervioso central son los más frecuentes pero generalmente bien tolerados:

• Sabor metálico/inusual (14%): El efecto adverso más común pero rara vez causa discontinuación (1.3%) 2
• Náuseas y/o vómitos (11%): Causa discontinuación en 2.9% 2
• Mareos (13%): Relacionado con la dosis, causa discontinuación en 2.4% 2
• Constipación (8%): Relacionado con la dosis 2
• Cefalea (6%), fatiga (6%), visión borrosa (4%): Generalmente transitorios 2

Efectos Adversos Graves Pero Raros

• Hepatotoxicidad: Reportada en experiencia post-comercialización, incluyendo hepatitis fulminante y muerte en casos excepcionales 2
• Discrasias sanguíneas: Agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia (muy raros) 2
• Lupus eritematoso inducido por fármacos: ANA positivo en 0.7% 2

Contraindicaciones Absolutas en Ancianos

No usar propafenona en las siguientes situaciones:

• Cardiopatía estructural o isquémica: Aumenta significativamente el riesgo de proarritmia mortal 7, 1, 6
• Insuficiencia cardíaca descompensada o fracción de eyección reducida: Puede precipitar o empeorar la insuficiencia cardíaca 7, 1
• Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV sin marcapasos: Riesgo de asistolia 7, 1
• Síndrome de Brugada: Puede desenmascarar el patrón electrocardiográfico 1
• Disfunción hepática severa: Aumenta dramáticamente la biodisponibilidad (60-70%) y el riesgo de toxicidad 1, 2
• QTc basal >450 ms: Riesgo de torsades de pointes 1

Monitoreo Requerido en Ancianos

Protocolo de seguimiento específico:

• ECG basal obligatorio antes de iniciar: Evaluar QTc, duración del QRS, intervalo PR, y descartar trastornos de conducción 7, 1
• ECG de seguimiento a las 1-2 semanas después de cada ajuste de dosis: Buscar ensanchamiento del QRS >25% sobre basal (requiere reducción de dosis) o QTc >500 ms (discontinuar) 7, 1
• Monitoreo de función hepática: Transaminasas y fosfatasa alcalina periódicamente, especialmente en los primeros 6 meses 2
• No se requiere ajuste de dosis por disfunción renal: La propafenona no se elimina principalmente por vía renal 8

Interacciones Medicamentosas Críticas en Ancianos

Ajustes de dosis obligatorios con medicamentos concomitantes:

• Digoxina: Reducir dosis de digoxina en 30-50% y monitorear niveles, ya que la propafenona aumenta las concentraciones de digoxina 7, 1, 5
• Warfarina: La propafenona aumenta el INR aproximadamente 25%, requiere monitoreo estrecho 7, 5
• Betabloqueadores (metoprolol, propranolol): Reducir dosis debido a aumento de concentraciones plasmáticas 5
• Amiodarona: Reducir dosis de propafenona en 30-50% si se usa concomitantemente 7, 1
• Inhibidores del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, quinidina): Aumentan significativamente las concentraciones de propafenona 7, 5

Algoritmo de Decisión para Uso en Ancianos

Paso 1 - Evaluación de elegibilidad:

• Confirmar ausencia de cardiopatía estructural, insuficiencia cardíaca, o trastornos de conducción 7, 1, 6
• ECG basal con QTc <450 ms y QRS normal 1
• Función hepática normal 1, 2

Paso 2 - Inicio de tratamiento:

• Comenzar con 150 mg cada 12 horas (300 mg/día) 3, 4
• ECG de control a las 1-2 semanas 1

Paso 3 - Titulación si es necesario:

• Si la respuesta es inadecuada y el ECG es normal, aumentar a 300 mg cada 12 horas (600 mg/día) 3
• Nuevo ECG de control 1-2 semanas después del ajuste 1
• Evitar 900 mg/día a menos que sea absolutamente necesario debido a mayor toxicidad sin beneficio adicional en ancianos 3

Paso 4 - Discontinuación inmediata si:

• Ensanchamiento del QRS >25% sobre basal 7
• QTc >500 ms 1
• Nuevas arritmias ventriculares o empeoramiento de arritmias existentes 2, 6
• Signos de insuficiencia cardíaca 2, 6
• Elevación significativa de transaminasas (>3 veces el límite superior normal) 2

Consideraciones Especiales

La edad avanzada per se aumenta la incidencia de efectos adversos:

• Los pacientes >65 años tienen mayor incidencia de efectos adversos relacionados con la dosis comparados con pacientes más jóvenes 6
• Sin embargo, la discontinuación por efectos adversos ocurre solo en 15% de los pacientes, lo que indica que la mayoría de los efectos son tolerables 6

La mortalidad atribuible a propafenona es extremadamente baja:

• En un estudio de seguimiento prolongado de 480 pacientes (media 14.4 meses), solo 1 de 16 muertes fue considerada relacionada con el fármaco 6