What is the treatment approach for a patient with hyperparathyroidism in the emergency department and inpatient setting?

Hiperparatiroidisme: Tatalaksana di IGD dan Bangsal

Klasifikasi dan Pendekatan Awal

Hiperparatiroidisme dibagi menjadi primer (PTH meningkat dengan hiperkalsemia) dan sekunder (PTH meningkat kompensasi pada penyakit ginjal kronik), dengan tatalaksana yang sangat berbeda antara keduanya. 1

Hiperparatiroidisme Primer di IGD

Untuk hiperparatiroidisme primer dengan hiperkalsemia simptomatik atau berat (kalsium total >14 mg/dL atau kalsium terionisasi ≥10 mg/dL), prioritas utama adalah rehidrasi agresif diikuti bisfosfonat intravena. 1, 2

Stratifikasi Keparahan Hiperkalsemia:

• Ringan: 10.8-11.9 mg/dL - biasanya asimptomatik, tidak memerlukan intervensi akut 3
• Sedang: 12-14 mg/dL - dapat menyebabkan gejala konstitusional (fatigue, konstipasi) 1
• Berat: >14 mg/dL - menyebabkan mual, muntah, dehidrasi, konfusi, somnolen, hingga koma 1

Protokol Tatalaksana Akut di IGD:

Langkah 1: Rehidrasi

• Berikan cairan intravena normal saline untuk mengatasi deplesi volume yang selalu menyertai hiperkalsemia berat 2, 4
• Rehidrasi adalah langkah awal yang wajib dilakukan sebelum terapi lainnya 2

Langkah 2: Bisfosfonat Intravena

• Zoledronic acid atau pamidronate adalah pilihan utama untuk menghambat resorpsi tulang osteoklas 1, 2
• Pamidronate: efektivitas 40-100% dalam menormalisasi kalsium, durasi respons rata-rata 17 hari 2
• Zoledronic acid: superior dibanding pamidronate dengan durasi respons 30-40 hari 2
• Onset kerja bisfosfonat tertunda (bukan segera), sehingga perlu dikombinasi dengan terapi lain jika diperlukan penurunan kalsium cepat 2

Langkah 3: Kalsitonin (jika diperlukan penurunan cepat)

• Kalsitonin memiliki onset tercepat (dalam jam) namun efikasi terbatas dan terjadi takifilaksis 2, 4
• Kombinasi kalsitonin dengan bisfosfonat memberikan manfaat penurunan kalsium cepat sambil menunggu efek bisfosfonat 2
• Toksisitas minimal, sehingga aman digunakan 4

Peringatan Penting:

• Jangan gunakan glukokortikoid pada hiperparatiroidisme primer - tidak efektif kecuali pada kondisi absorpsi intestinal berlebihan (intoksikasi vitamin D, granuloma, limfoma tertentu) 1, 2
• Hindari fosfat intravena karena risiko kerusakan ginjal 5
• Pada gagal ginjal, pertimbangkan denosumab dan dialisis karena bisfosfonat memiliki risiko nefrotoksisitas 1

Hiperparatiroidisme Sekunder pada Penyakit Ginjal Kronik

Hiperparatiroidisme sekunder pada CKD memerlukan pendekatan bertahap: kontrol fosfat terlebih dahulu, koreksi hipokalsemia, baru kemudian terapi vitamin D aktif - JANGAN PERNAH memulai vitamin D jika fosfat masih tinggi. 6, 7

Algoritma Tatalaksana di Bangsal:

Prioritas 1: Kontrol Hiperfosfatemia

• Target fosfat serum 3.5-5.5 mg/dL untuk CKD stage 5 6
• Restriksi fosfat diet 800-1000 mg/hari (sambil mempertahankan protein 1.0-1.2 g/kg/hari untuk pasien dialisis) 6
• Berikan phosphate binder (calcium-based atau non-calcium based) 6, 7
• Batasi dosis phosphate binder berbasis kalsium untuk mencegah kalsifikasi vaskular 7
• Monitor fosfat serum setiap bulan setelah inisiasi terapi 6

Prioritas 2: Koreksi Hipokalsemia

• Berikan kalsium karbonat 1-2 g tiga kali sehari bersama makanan (berfungsi ganda sebagai phosphate binder dan suplemen kalsium) 6
• Monitor kalsium dalam 1 minggu setelah inisiasi 6

Prioritas 3: Terapi Vitamin D (HANYA setelah fosfat <4.6 mg/dL)

• JANGAN mulai vitamin D aktif jika fosfat masih tinggi - ini akan memperburuk kalsifikasi vaskular dan meningkatkan calcium-phosphate product 6, 7
• Target PTH untuk CKD stage 5/dialisis: 150-300 pg/mL (BUKAN nilai normal) 6, 7
• Jangan pernah target PTH normal (<65 pg/mL) pada pasien dialisis - ini menyebabkan adynamic bone disease dengan risiko fraktur meningkat 6

Untuk Pasien Hemodialisis:

• Kalsitriol atau parikalsitol intravena intermiten lebih efektif dibanding oral dalam menekan PTH 6, 7
• Dosis kalsitriol IV atau parikalsitol disesuaikan dengan keparahan hiperparatiroidisme 6

Monitoring Ketat:

• Kalsium dan fosfat: setiap 2 minggu selama 1 bulan pertama, kemudian bulanan 7, 8
• PTH: bulanan selama 3 bulan pertama, kemudian setiap 3 bulan 7, 8
• Jika kalsium naik >10.2 mg/dL, hentikan semua terapi vitamin D 6

Prioritas 4: Kalsimimetik (jika PTH tetap tinggi)

• Cinacalcet dapat ditambahkan jika PTH tetap tinggi meskipun terapi vitamin D optimal 6, 9
• Dosis awal: 30 mg sekali sehari untuk pasien dialisis 9
• PERINGATAN: Cinacalcet dapat menyebabkan hipokalsemia berat dan pemanjangan interval QT - gunakan dengan sangat hati-hati 10, 9
• Cinacalcet TIDAK diindikasikan untuk pasien CKD yang tidak dialisis karena risiko hipokalsemia meningkat 9

Indikasi Paratiroidektomi:

Pertimbangkan pembedahan jika PTH persisten >800 pg/mL dengan hiperkalsemia dan/atau hiperfosfatemia refrakter terhadap terapi medis selama 3-6 bulan. 6, 7, 8

Pilihan Bedah:

• Total parathyroidectomy (TPTX) superior dibanding TPTX dengan autotransplantasi dalam hal angka rekurensi lebih rendah (OR 0.17) 6, 7
• TPTX memiliki waktu operasi lebih singkat 6
• Risiko hipoparatiroidisme lebih tinggi pada TPTX (OR 2.97), namun tidak berkembang menjadi hipokalsemia permanen 6
• Hindari TPTX pada pasien yang mungkin menerima transplantasi ginjal karena kontrol kalsium akan problematis 8

Perawatan Pasca-Paratiroidektomi:

• Monitor kalsium terionisasi setiap 4-6 jam selama 48-72 jam pertama, kemudian 2x sehari hingga stabil 6, 7
• Jika kalsium terionisasi <0.9 mmol/L, mulai infus kalsium glukonas 1-2 mg kalsium elemental/kg/jam 7
• Saat intake oral memungkinkan: kalsium karbonat 1-2 g 3x sehari dan kalsitriol hingga 2 μg/hari 7

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari:

1. Memulai vitamin D aktif saat fosfat masih tinggi - ini adalah kesalahan fatal yang memperburuk kalsifikasi vaskular 6, 7
2. Menargetkan PTH normal pada pasien dialisis - menyebabkan adynamic bone disease 6
3. Mengabaikan hiperkalsemia ringan di IGD - 20% pasien dengan hiperkalsemia di IGD ternyata memiliki hiperparatiroidisme yang dapat dikoreksi dengan pembedahan, namun 21% kasus hiperkalsemia ringan tidak terdokumentasi dengan baik 3
4. Menggunakan glukokortikoid untuk hiperparatiroidisme primer - tidak efektif 1, 2
5. Menggunakan cinacalcet pada pasien CKD non-dialisis - kontraindikasi karena risiko hipokalsemia 9