Nefropatía Lúpica en Pediatría
Etiología
La nefropatía lúpica pediátrica es una glomerulonefritis mediada por complejos inmunes que ocurre en el contexto del lupus eritematoso sistémico (LES), con componentes genéticos más prominentes que en adultos. 1
- Aproximadamente 20% de los casos de LES se diagnostican antes de los 18 años, con factores genéticos más comunes en el LES de inicio en la infancia 1, 2
- La incidencia de nefropatía lúpica es del 50-60% en pacientes pediátricos con LES, significativamente mayor que en adultos 3
- Mayor riesgo en pacientes de ascendencia asiática, africana/caribeña e hispana 1
- El LES de inicio en la infancia se asocia con enfermedad más severa que el LES de inicio en adultos 1, 2
Cuadro Clínico
La presentación clínica puede permanecer silenciosa o asintomática por períodos significativos, requiriendo vigilancia activa y regular. 1
Manifestaciones Renales:
- Proteinuria: ≥0.5 g/24 horas, especialmente con hematuria glomerular y/o cilindros celulares 1, 4
- Hematuria glomerular: presencia de acantocitos (≥5%) 1
- Cilindros: eritrocitarios o leucocitarios en sedimento urinario 1
- Deterioro de la función renal: eGFR anormal o en descenso sin causa atribuible 1
- Síndrome nefrótico, hipertensión arterial, e insuficiencia renal moderada en casos severos 5
Manifestaciones Extrarenales:
- Manifestaciones cutáneas y articulares son comunes 6
- Afectación de múltiples órganos con mayor frecuencia que en adultos 2
Diagnóstico
La biopsia renal es esencial para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento, ya que los hallazgos clínicos no se correlacionan con la severidad histológica. 1
Indicaciones para Biopsia Renal:
- Proteinuria reproducible ≥0.5 g/24 horas, especialmente con hematuria glomerular y/o cilindros celulares 1, 4
- Hematuria glomerular aislada persistente (después de excluir infección o fármacos) 1, 4
- Leucocituria aislada (después de excluir otras causas) 1, 4
- Insuficiencia renal inexplicada con sedimento urinario normal (raro) 1, 4
- Deterioro o disminución del eGFR sin causa atribuible 1
Estudios de Laboratorio Iniciales:
- ANA, anti-dsDNA, niveles de complemento (C3, C4) 2
- Biometría hemática completa, función renal, albúmina sérica 1
- Urianálisis con evaluación microscópica del sedimento 1
- Anticuerpos adicionales: anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anticuerpos antifosfolípidos 2
Requisitos Técnicos de la Biopsia:
- Muestra adecuada con ≥8 glomérulos para microscopía de luz 4
- Inmunofluorescencia obligatoria para IgG, C3, IgA, IgM, C1q, cadenas κ y λ 4
- Microscopía electrónica para detalles ultraestructurales 1, 4
- Clasificación según el esquema ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society) 1
Hallazgos al Diagnóstico
Clasificación Histopatológica ISN/RPS:
- Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima 3
- Clase II: Nefritis lúpica mesangial proliferativa 3
- Clase III: Glomerulonefritis lúpica focal (22.6% de casos pediátricos) 7
- Clase IV: Glomerulonefritis lúpica difusa (54.7% de casos pediátricos - la más frecuente) 7
- Clase V: Nefritis lúpica membranosa 3
- Clase VI: Glomerulonefritis lúpica esclerosante avanzada 3
Evaluación de Actividad y Cronicidad:
- Lesiones activas potencialmente reversibles vs. daño crónico irreversible 1
- Índices de actividad y cronicidad informan decisiones de tratamiento y pronóstico 1
Tratamiento
Los pacientes pediátricos con nefropatía lúpica deben tratarse con regímenes de inmunosupresión similares a los adultos, pero considerando ajustes de dosis, crecimiento, fertilidad y factores psicosociales. 1
Terapia Base para Todos los Pacientes:
Hidroxicloroquina:
- Recomendación fundamental: todos los pacientes con LES deben recibir hidroxicloroquina (≤5 mg/kg de peso corporal real o 400 mg/día, lo que sea menor) a menos que esté contraindicada 1, 2, 6
- Reduce la actividad de la enfermedad, previene recaídas y mejora la supervivencia 6
- Requiere examen oftalmológico basal, después de 5 años, y luego anualmente 6
- Ajuste de dosis necesario si eGFR <30 ml/min 1
Medidas Adjuntas:
- Inhibidores del SRAA (IECA o ARA-II): tratamiento preferido en todos los pacientes no embarazadas con proteinuria significativa o hipertensión 1, 6
- Objetivo de presión arterial <130/80 mmHg 1, 6
- Fotoprotección con protectores solares 6
- Suplementación con calcio y vitamina D en todos los pacientes con terapia corticoide a largo plazo 6
- Aspirina en dosis bajas para pacientes con anticuerpos antifosfolípidos o factores de riesgo cardiovascular 6
Esquemas de Tratamiento según Clase Histológica:
Clase I (Mesangial Mínima):
- Seguimiento cuidadoso para identificar progresión de la enfermedad 5
- Tratamiento guiado principalmente por otros síntomas 3
- No requiere terapia específica 5
Clase II (Mesangial Proliferativa):
- Prednisona en dosis bajas inicialmente 3
- Agregar fármaco antirreumático modificador de la enfermedad solo después de 3 meses de proteinuria persistente o dependencia de prednisona 3
Clase III (Focal) y Clase IV (Difusa) - Tratamiento Agresivo Requerido:
Fase de Inducción (primeros 3-6 meses):
Glucocorticoides:
- Metilprednisolona IV en pulsos (250-1000 mg/día por 1-3 días) para manifestaciones severas o potencialmente mortales 6
- Seguido de prednisona oral en dosis moderada-alta (0.5-1 mg/kg/día) 6
- Objetivo primario: minimizar exposición crónica a <7.5 mg/día de equivalente de prednisona 6
- Consideración especial en niños: limitar exposición a glucocorticoides para prevenir retraso del crecimiento 1, 6
Inmunosupresores (elegir uno):
- Micofenolato de mofetilo (MMF): opción preferida en muchos centros (36% de pacientes pediátricos) 1, 6, 3
- Ciclofosfamida IV en dosis bajas: alternativa (34% de pacientes pediátricos) 1, 6
- Protocolo tradicional: 6 pulsos mensuales de ciclofosfamida 5
- Consideración de fertilidad: especialmente al acercarse a la adolescencia, puede favorecer limitar exposición a ciclofosfamida 1, 6
- No hay diferencia significativa en tasas de respuesta entre MMF y ciclofosfamida 7
Fase de Mantenimiento (después de lograr respuesta):
- Micofenolato de mofetilo: fármaco de mantenimiento más común (55% de pacientes pediátricos) 1, 6
- Azatioprina: alternativa, particularmente adecuada para niñas que contemplan embarazo 6
- Duración: al menos 12 meses después de lograr remisión clínica, típicamente continuar por al menos 3 años 6, 3
- Titulación gradual de dosis para optimizar relación eficacia/toxicidad 1
Clase V (Membranosa):
- Membranosa pura sin síndrome nefrótico: no requiere terapia específica 5
- Con síndrome nefrótico:
Enfermedad Refractaria:
Cambiar a agente alternativo si no hay mejoría en 3-4 meses, o no se logra respuesta parcial después de 6-12 meses, o respuesta completa después de 2 años. 1
- Cambiar de MMF a ciclofosfamida o viceversa 1
- Rituximab (anti-CD20): como terapia adicional o monoterapia para enfermedad severa o refractaria 1, 6, 8
- Inhibidores de calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus) 1
- Inmunoglobulina IV 1
- Plasmaféresis para glomerulonefritis rápidamente progresiva 1
Terapias Biológicas:
- Belimumab (anti-BAFF): aprobado por FDA para LES pediátrico en niños >5 años, puede usarse como terapia adicional para LES extrarenal activo y nefropatía lúpica 6
Vacunación:
- Debido al alto riesgo de infección neumocócica, se recomienda inmunización 2, 6
- Idealmente administrar antes de iniciar terapia inmunosupresora 2, 6
- Solo usar vacunas no vivas 6
Monitoreo
Las visitas deben programarse cada 2-4 semanas durante los primeros 2-4 meses después del diagnóstico o recaída, luego según la respuesta al tratamiento. 1
- Monitoreo de por vida al menos cada 3-6 meses para actividad de enfermedad renal y extrarenal 1
- Parámetros a monitorear: peso corporal, presión arterial, creatinina sérica y eGFR estimado, albúmina sérica, proteinuria, sedimento urinario, anti-dsDNA, C3, C4, biometría hemática completa 1, 6
- Medición anual de inmunoglobulinas séricas en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor 1
Metas de Tratamiento:
- Objetivo principal: respuesta renal completa 3
- Respuesta completa puede tomar hasta 2 años en lograrse 1
- Solo 30-40% de pacientes logran respuesta completa dentro de los primeros 6 meses 1
- Tasas de remisión a 6 meses: 77.3%; a 12 meses: 73% 7
Manejo Multidisciplinario
Los niños con nefropatía lúpica deben ser co-manejados por nefrólogos pediatras y reumatólogos pediatras con experiencia en lupus. 1, 6
- Apoyo adicional de psicólogos clínicos, psiquiatras o trabajadores sociales es beneficioso para abordar problemas psicosociales relacionados con escuela y socialización con pares 1, 6
- Consideraciones especiales: adherencia (puede favorecer medicamentos IV), crecimiento, fertilidad, factores psicosociales 1
Pronóstico
Los datos a largo plazo muestran tasas de supervivencia sin enfermedad renal crónica avanzada, insuficiencia renal o muerte del 94.2%, 92.7% y 83.2% a 5,10 y 20 años, respectivamente. 1, 2, 6
Predictores de Mal Pronóstico Renal:
- Sexo masculino 7
- Requerir diálisis al momento del diagnóstico de nefropatía lúpica 7
- Falta de lograr remisión a los 6 y 12 meses 7
Enfermedad Renal Terminal:
- Puede tratarse con hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal 1
- El trasplante renal es preferido a la diálisis a largo plazo 1
- La actividad del lupus tiende a disminuir después de desarrollar insuficiencia renal, pero los pacientes aún pueden tener recaídas 1
- La nefropatía lúpica puede recurrir en aloinjertos renales, pero el riesgo es bajo 1
- Pacientes con anticuerpos antifosfolípidos pueden requerir anticoagulación profiláctica 1
Trampas Comunes a Evitar
- No esperar proteinuria >1 g/24h antes de considerar biopsia: nefritis activa significativa ocurre a niveles más bajos 4
- No confiar solo en serologías para excluir enfermedad renal significativa: los hallazgos clínicos no se correlacionan con severidad histológica 1, 4
- No asumir que hematuria aislada sin proteinuria es benigna en pacientes de alto riesgo con LES activo 4
- En adolescentes con proteinuria aislada: excluir proteinuria ortostática o postural, fenómeno frecuente en esta población 1
- Infección fatal sigue siendo complicación mayor de quimioterapia agresiva: equilibrar beneficios potenciales vs. eventos adversos 9