What is the best treatment for a middle-aged man with adjustment disorder with anxiety, anticipatory anxiety, hypervigilance, and sleep disturbances, with a history of psychosocial and professional stressors, substance use, and good functioning and insight?

Traitement du trouble de l'adaptation avec anxiété

Pour ce patient présentant un trouble de l'adaptation avec anxiété légère à modérée, une psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC) devrait être initiée en première ligne, sans médication pharmacologique, compte tenu de la sévérité légère des symptômes (GAD-7 et PHQ-9 légers), de l'excellent insight, et de la forte motivation du patient pour la psychothérapie. 1

Approche thérapeutique algorithmique

Première ligne : Psychothérapie seule

• La TCC est le traitement de première ligne pour le trouble de l'adaptation avec symptômes légers, tel que recommandé par le National Comprehensive Cancer Network. 1
• La psychothérapie axée sur l'ajustement émotionnel et les stratégies d'adaptation est spécifiquement recommandée pour ce diagnostic. 1
• Les interventions psychothérapeutiques brèves ont démontré leur efficacité pour le trouble de l'adaptation, incluant la TCC, la thérapie psychodynamique brève, et les techniques de pleine conscience. 2

Justification de l'approche non-pharmacologique initiale

• Le patient présente des facteurs de protection importants : insight excellent, motivation élevée pour la psychothérapie, fonctionnement professionnel conservé, absence d'idées suicidaires, et amélioration spontanée déjà en cours depuis 2 semaines. 1
• Les scores GAD-7 et PHQ-9 indiquent une anxiété et des symptômes dépressifs légers, ce qui correspond au seuil où la psychothérapie seule est suffisante. 1
• L'absence de données robustes démontrant l'efficacité des antidépresseurs dans le trouble de l'adaptation contraste avec l'évidence solide pour la psychothérapie. 3, 4

Interventions spécifiques recommandées

Pour l'anxiété anticipatoire et les ruminations :

• La TCC individuelle développée spécifiquement pour l'anxiété (modèle de Clark et Wells ou modèle de Heimberg) est suggérée, bien que ces modèles soient validés pour l'anxiété sociale. 5
• Les techniques de restructuration cognitive pour adresser les pensées envahissantes et le sentiment de responsabilité excessive. 2
• La thérapie d'exposition graduée pour réduire l'hypervigilance et le besoin de contrôle constant. 5

Pour les troubles du sommeil secondaires :

• La thérapie de répétition d'imagerie (IRT) est recommandée (Niveau A) pour les réveils nocturnes avec ruminations, permettant de modifier le contenu des pensées intrusives nocturnes. 5
• La relaxation musculaire progressive profonde (PDMR) est suggérée (Niveau B) pour réduire la tension physique et l'anxiété qui fragmentent le sommeil. 5
• L'hygiène du sommeil et les techniques de contrôle des stimuli doivent être intégrées. 5

Escalade thérapeutique si nécessaire

Si les symptômes ne répondent pas à la psychothérapie seule après 6-8 semaines, ou si les symptômes s'aggravent vers une sévérité modérée à sévère, une combinaison de psychothérapie et de pharmacothérapie devient indiquée. 1

Options pharmacologiques (deuxième ligne) :

• Les ISRS (ex : sertraline) sont suggérés comme première option pharmacologique si une médication devient nécessaire. 5, 6
• Les IRSN (ex : venlafaxine) constituent une alternative. 5, 6
• Les benzodiazépines peuvent être considérées à court terme pour les symptômes anxieux sévères ou le risque suicidaire, mais leur utilisation doit être limitée dans le temps. 2
• L'étifoxine représente une option anxiolytique alternative aux benzodiazépines avec moins de potentiel de dépendance. 2

Éléments critiques à surveiller

Réévaluation du risque suicidaire : Bien que le patient nie actuellement les idées suicidaires, le trouble de l'adaptation est associé à un risque significatif de suicide, particulièrement si les symptômes s'aggravent. 2, 3

Comorbidité dépressive : Environ 31% des patients avec troubles anxieux développent un trouble dépressif majeur comorbide, nécessitant un dépistage continu. 7

Durée des symptômes : Si les symptômes persistent au-delà de 6 mois après la résolution du stresseur, reconsidérer le diagnostic vers un trouble anxieux généralisé ou un trouble dépressif majeur. 1, 6

Interventions adjuvantes

• Désigner un coordonnateur de soins pour assurer le suivi et prévenir l'isolement social. 1
• Encourager le maintien de l'activité physique régulière, qui a des effets anxiolytiques démontrés. 8
• Valider les changements positifs déjà entrepris (perte de poids, arrêt tabagique, réduction de caféine). 8

Piège à éviter

Ne pas prescrire d'antidépresseurs de façon réflexe pour des symptômes anxieux ou dépressifs légers dans le contexte d'un trouble de l'adaptation, car l'évidence de leur efficacité est limitée et la psychothérapie démontre une meilleure efficacité pour ce diagnostic spécifique. 3, 4