Lupus Eritematoso Sistémico en Pediatría
Etiología
El LES pediátrico es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la producción de múltiples autoanticuerpos (ANA, anti-dsDNA, anti-proteínas asociadas a ARN) que causan daño tisular mediante activación del complemento mediada por complejos inmunes, liberación de interferón alfa por células dendríticas plasmacitoides, NETosis por neutrófilos, y defectos en monocitos que resultan en pobre eliminación de detritos celulares. 1
Cuadro Clínico
Manifestaciones Iniciales y Durante el Curso de la Enfermedad
- La nefritis lúpica es la manifestación más frecuente en niños chinos, con proteinuria presente en 81.37% y hematuria en 65.69% de los casos, siendo significativamente más prevalente que en cohortes internacionales 2
- Las manifestaciones mucocutáneas (91%), inmunológicas (74%) y musculoesqueléticas (73%) son los sistemas orgánicos más comúnmente afectados en pediatría 3
- Los niños pueden presentarse con fiebre de origen desconocido, citopenias inmunomediadas, eritema malar, úlceras orales, serositis, glomerulonefritis o disfunción del sistema nervioso 1
- Las presentaciones atípicas son comunes y pueden retrasar el diagnóstico por años, incluyendo anormalidades hematopoyéticas aisladas 4
Características Específicas de la Población Pediátrica
- El LES de inicio en la infancia se asocia con mayor incidencia de nefritis lúpica y enfermedad más grave que el LES de inicio en adultos 5
- Debe mantenerse alto índice de sospecha en pacientes de ascendencia asiática, africana/caribeña e hispana 5
Diagnóstico
Criterio de Entrada Obligatorio
- Los criterios EULAR/ACR 2019 requieren ANA positivos (dilución 1:160) como criterio de entrada absolutamente necesario; sin ANA positivos, no se puede proceder con la clasificación independientemente de otras manifestaciones 6, 7
Estrategia de Confirmación Diagnóstica
- Cuando el ANA es positivo, proceder con panel completo de autoanticuerpos incluyendo anti-dsDNA (usar estrategia de doble tamizaje: ensayo de fase sólida de última generación primero, luego inmunofluorescencia con Crithidia luciliae para confirmación) 6
- Medir niveles de complemento C3 y C4 al inicio, ya que complemento bajo combinado con anti-dsDNA positivo apoya fuertemente LES activo 6, 7
Evaluación Sistemática por Órganos
- Todos los niños deben tener examen de orina y medición de presión arterial para descartar enfermedad renal, ya que esta tiene impacto en el pronóstico a largo plazo 1
- Evaluar manifestaciones específicas en múltiples sistemas: piel, musculoesquelético, renal, hematológico, neuropsiquiátrico y cardiopulmonar 6
Hallazgos al Diagnóstico
Laboratorio Basal Esencial
- Biometría hemática completa para buscar citopenias (anemia, trombocitopenia, leucopenia <4,000/mm³, linfopenia <1,000/mm³) que tienen implicaciones pronósticas 6, 1
- Creatinina sérica y albúmina para información sobre afectación renal y pronóstico 6
- Examen general de orina con microscopía y relación proteína/creatinina en orina para detectar nefritis lúpica 6
- Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva 6
Perfil Inmunológico
- Los ANA se detectan en casi todos los pacientes (97.62%), seguidos por anticuerpos anti-dsDNA (70.0%) y anti-SSA (60.64%) 2
- Los anticuerpos anti-C1q tienen prevalencia cercana al 100% durante nefritis lúpica activa y excelente valor predictivo negativo 6, 8
Procedimientos Diagnósticos Específicos por Órgano
- La biopsia renal es esencial antes de iniciar terapia inmunosupresora cuando se sospecha nefritis lúpica, para confirmar diagnóstico, evaluar actividad versus cronicidad, y guiar la terapia 5, 6
- La Clase IV es el hallazgo más común en biopsia renal en población pediátrica china 2
- Las biopsias deben ser leídas por patólogo renal experimentado y clasificadas según el esquema ISN/RPS 5
Caveat Importante
- La gravedad de la proteinuria varía considerablemente en nefritis activa grave y puede parecer relativamente "insignificante" en ocasiones; se requiere evaluación holística incluyendo parámetros clínicos, urinarios y de laboratorio, con investigaciones repetidas para notar progresión 5
Tratamiento
Manejo General - Primera Línea Universal
- La hidroxicloroquina es el tratamiento de primera línea para TODOS los pacientes con LES pediátrico, ya que reduce mortalidad, actividad de enfermedad y previene brotes, con dosis que NO deben exceder 5 mg/kg de peso corporal real 7, 9
- La hidroxicloroquina debe continuarse incluso durante embarazo en pacientes adolescentes 5
Objetivo Terapéutico
- El objetivo principal es lograr remisión o baja actividad de enfermedad mientras se minimiza el uso de glucocorticoides a <7.5 mg/día de equivalente de prednisona 7
Esquemas de Tratamiento por Severidad
Enfermedad Leve a Moderada
Enfermedad Moderada a Grave
- Inmunosupresores convencionales: micofenolato de mofetilo (64.71% de uso en cohortes pediátricas) o azatioprina 7, 2, 1
- Glucocorticoides orales (93.14% de uso) 2
Situaciones que Amenazan la Vida u Órganos
Tratamiento de Nefritis Lúpica en Niños
- Tratar pacientes pediátricos con nefritis lúpica usando regímenes de inmunosupresión similares a los usados en adultos, pero considerar ajuste de dosis, crecimiento, fertilidad y factores psicosociales al diseñar el plan terapéutico 5
- Glucocorticoides, hidroxicloroquina, azatioprina, tacrolimus y ciclosporina se consideran tratamientos inmunosupresores seguros 5
Terapia Biológica
- Belimumab debe considerarse para casos que no responden a terapias estándar 7
- Belimumab está aprobado para pacientes pediátricos de 5 a <18 años con LES 3
- En nefritis lúpica, belimumab reduce significativamente el riesgo de eventos relacionados con función renal o muerte (HR 0.5; IC 95%: 0.3,0.8; P=0.001) 3
- Dosis pediátrica intravenosa: 10 mg/kg cada 2 semanas por 3 dosis, luego cada 4 semanas 3
- Dosis subcutánea: 200 mg semanalmente para pacientes ≥15 kg 3
Pronóstico con Tratamiento
- En nefritis lúpica, 67.21%, 78.0%, 86.0% y 94.55% logran remisión completa dentro de 6,12,18 y 24 meses respectivamente 2
- 16.67% de pacientes con nefritis lúpica sufren al menos una recaída renal 2
- La supervivencia acumulada a 5 y 10 años es de 92% y 85% respectivamente, con supervivencia a 10 años aproximándose al 90% en series recientes 1, 4
- La nefritis lúpica lleva a enfermedad renal terminal en 10% de los casos a los 10 años 7
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Usar índices de actividad validados (SLEDAI, BILAG, o SLE-DAS) en cada visita 6, 7, 8
- Monitorear anti-dsDNA y niveles de complemento cada 6-12 meses incluso si inicialmente son negativos/normales 6, 8
- Monitoreo regular de biometría hemática, VSG, PCR, albúmina sérica, creatinina, examen general de orina 6, 8
- Anti-dsDNA persistente e hipocomplementemia después del tratamiento indican alto riesgo de recaída renal 6