Síndrome Antifosfolípido en Pediatría
Etiología
El síndrome antifosfolípido (SAF) pediátrico es una enfermedad autoinmune adquirida causada por anticuerpos antifosfolípidos que reconocen superficies fosfolipídicas y proteínas de unión a fosfolípidos, induciendo trombosis y manifestaciones inflamatorias. 1
Los mecanismos fisiopatológicos incluyen:
- Inhibición de la formación de prostaciclina 1
- Inhibición de la activación de proteína C 1
- Efectos sobre las plaquetas 1
- Limitación de la producción del factor relajante derivado del endotelio 1
- Inhibición de la fibrinólisis 1
Es importante distinguir entre anticuerpos antifosfolípidos transitorios no patogénicos (frecuentes después de infecciones infantiles) y el SAF verdadero con eventos trombóticos. 2 El SAF puede presentarse como primario (53% de los casos) o secundario, asociado con otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico. 3
Cuadro Clínico
El SAF pediátrico típicamente se presenta con trombosis de grandes vasos, microangiopatía trombótica y, raramente, morbilidad obstétrica en adolescentes. 4
Manifestaciones Trombóticas
- Trombosis venosa ocurre en 64.7% de los pacientes pediátricos 3
- Eventos arteriales se presentan en 35.3% de los casos 3
- La edad mediana al primer evento trombótico es 15.3 años 3
Manifestaciones No Trombóticas
Las manifestaciones no trombóticas son frecuentes en el SAF pediátrico y pueden presentarse incluso antes de los eventos trombóticos vasculares. 4, 5
Estas incluyen:
- Trombocitopenia 1
- Livedo reticularis 1
- Anormalidades valvulares cardíacas 1
- Manifestaciones neurológicas 1
Presentación Severa
En comparación con adultos, el SAF pediátrico tiene una presentación más severa con recurrencias frecuentes de eventos trombóticos y mayor probabilidad de SAF catastrófico potencialmente mortal. 5
Diagnóstico
El diagnóstico de SAF requiere tanto criterios clínicos (eventos trombóticos o morbilidad del embarazo) como criterios de laboratorio (presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos). 1
Pruebas de Laboratorio Requeridas
Las pruebas para anticuerpos antifosfolípidos deben incluir anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I, con resultados positivos confirmados en dos ocasiones separadas con al menos 12 semanas de diferencia. 6, 1
Los niños con trombocitopenia inmune que no mejoran después de 3-6 meses deben ser evaluados para anticuerpos antifosfolípidos, incluyendo anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante lúpico. 7, 6
Estratificación de Riesgo
Los criterios de clasificación ACR/EULAR 2023 definen umbrales de anticuerpos antifosfolípidos de título moderado y alto en 40 Unidades y 80 Unidades respectivamente. 1
La triple positividad (positivo para los tres anticuerpos) indica el mayor riesgo de eventos trombóticos. 1
Evaluación Adicional
Se recomienda la detección de otros factores trombofílicos, incluyendo proteína C, proteína S, antitrombina III, factor V Leiden y mutación del gen de protrombina, especialmente en niños con historia familiar de trombosis. 6, 8
Hallazgos al Diagnóstico
Perfil de Anticuerpos
- Los perfiles de alto riesgo incluyen presencia de anticoagulante lúpico, positividad doble o triple de anticuerpos, o títulos de anticuerpos persistentemente altos 1
- Los perfiles de bajo riesgo incluyen anticuerpos anticardiolipina o anti-β2-glicoproteína 1 aislados en títulos bajos-medios 1
Presentación Clínica Inicial
- La mediana de edad al primer evento trombótico es 15.3 años (rango: 0.63-17.98 años) 3
- La hiperleucocitosis se presenta con mayor frecuencia en niños (aproximadamente 40%) en comparación con adultos (20-25%) 7
Tasa de Recurrencia
Los eventos trombóticos recurrentes y/o progresivos ocurren en 58.8% de los pacientes pediátricos, lo cual es más alto que lo reportado en la literatura. 3 El tiempo mediano para recurrencia/progresión es 1.4 años (rango: 0.37-11.85 años). 3
Tratamiento
Manejo de Trombosis Aguda
Para trombosis aguda en niños con SAF, se debe iniciar inmediatamente heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, seguida de transición a antagonistas de vitamina K con INR objetivo 2.0-3.0 para trombosis venosa. 6, 4
Para trombosis arterial, se debe considerar anticoagulación de mayor intensidad con INR objetivo 3.0-4.0. 6
Esquemas de Tratamiento Específicos
Para Trombosis Venosa
Anticoagulación a largo plazo con antagonistas de vitamina K (warfarina) con INR objetivo 2.0-3.0 está fuertemente recomendada. 6, 1
Para Trombosis Arterial
- INR objetivo 3.0-4.0 puede ser considerado 6
- La anticoagulación puede ser superior a la terapia antiplaquetaria para prevención secundaria de eventos arteriales 1
Prevención Primaria
La aspirina en dosis bajas está recomendada para prevención primaria en niños asintomáticos con anticuerpos antifosfolípidos positivos, particularmente aquellos con perfiles de anticuerpos de alto riesgo. 6
Terapia Adyuvante
Se debe considerar hidroxicloroquina como terapia adyuvante para SAF refractario. 6, 1 Estudios recientes sugieren que puede disminuir las complicaciones. 1
Manejo en Adolescentes Embarazadas
Para adolescentes embarazadas con SAF obstétrico, se recomienda terapia combinada con aspirina en dosis bajas y heparina en dosis profiláctica. 6
Para adolescentes embarazadas con SAF trombótico, se recomienda heparina en dosis terapéutica más aspirina en dosis bajas durante todo el embarazo y posparto. 6, 1
SAF Catastrófico
El tratamiento agresivo con una combinación de anticoagulación, glucocorticoides y plasmaféresis está recomendado para SAF catastrófico. 1 Puede incluir inmunoglobulina intravenosa para niños y adolescentes con esta condición. 4
Consideraciones Importantes sobre Anticoagulantes
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) deben evitarse en pacientes con SAF triple positivo debido al mayor riesgo de trombosis arterial, especialmente accidente cerebrovascular. 1
Si un paciente con SAF triple positivo ya está en un DOAC, se recomienda la transición a terapia con warfarina. 1
Monitoreo
El monitoreo regular de la terapia anticoagulante es esencial, y los pacientes con perfiles de alto riesgo requieren anticoagulación más intensiva y monitoreo más cercano. 6, 1
Al momento de la recurrencia/progresión, solo 20% de los pacientes estaban en niveles terapéuticos de anticoagulación, lo que sugiere la posible necesidad de anticoagulación a largo plazo. 3
Terapias Emergentes
Nuevos fármacos como eculizumab y sirolimus parecen ser prometedores para el SAF. 4 Los inhibidores de células B y del complemento han emergido, especialmente en SAF catastrófico. 5
Consideraciones Especiales en Adolescentes
Las estrategias de manejo, especialmente para SAF en adolescentes, requieren detección de factores protrombóticos adicionales y consideración de asesoramiento sobre estrategias anticonceptivas, recomendaciones de estilo de vida, adherencia al tratamiento y problemas de salud mental asociados con esta trombofilia autoinmune. 4