What is the recommended treatment plan for a 65-year-old patient with hyperglycemia and no HbA1c (Hemoglobin A1c) available?

Rangkuman Tatalaksana Hiperglikemia pada Pasien 65 Tahun

Untuk pasien 65 tahun dengan hiperglikemia tanpa data HbA1c, mulai terapi kombinasi metformin plus agonis reseptor GLP-1 atau inhibitor SGLT2, dengan target glukosa yang lebih longgar (HbA1c 7,5-8,0%) untuk menghindari hipoglikemia. 1, 2

Target Glikemik untuk Pasien Lansia

• Target HbA1c 7,5-8,0% direkomendasikan untuk sebagian besar pasien lansia dengan diabetes, karena kontrol intensif (<7,0%) meningkatkan risiko hipoglikemia dan mortalitas pada populasi ini 3, 2
• Untuk pasien lansia yang sehat dengan status fungsional baik dan komorbiditas minimal, target HbA1c 7,0-7,5% dapat dipertimbangkan 2
• Hindari target HbA1c <6,5% pada lansia karena bahaya terapi intensif melebihi manfaatnya, terutama pada mereka dengan harapan hidup terbatas 3, 2

Strategi Terapi Awal

Terapi Lini Pertama: Metformin

• Metformin harus menjadi fondasi terapi kecuali kontraindikasi (eGFR <30 mL/menit), dengan dosis dimulai 500 mg sekali atau dua kali sehari, ditingkatkan bertahap hingga 2000-2550 mg/hari 1, 4
• Metformin menurunkan HbA1c sebesar 1,12% sebagai monoterapi dan memiliki profil keamanan terbaik dengan risiko hipoglikemia minimal 4
• Gunakan formulasi extended-release jika terjadi efek samping gastrointestinal atau untuk meningkatkan kepatuhan dengan dosis sekali sehari 5

Penambahan Agen Kedua

Pilih berdasarkan komorbiditas:

• Jika ada penyakit kardiovaskular aterosklerotik atau risiko tinggi: tambahkan agonis reseptor GLP-1 (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) yang terbukti memberikan manfaat kardiovaskular 1, 6
• Jika ada gagal jantung atau penyakit ginjal kronik: tambahkan inhibitor SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin) yang mengurangi hospitalisasi gagal jantung dan memperlambat progresivitas penyakit ginjal 3, 6
• Agonis GLP-1 menurunkan HbA1c sebesar 2,5-3,1% dan menyebabkan penurunan berat badan, keuntungan penting pada pasien lansia 1
• Inhibitor SGLT2 menurunkan HbA1c sekitar 2% dan memberikan manfaat kardiorenal independen dari kontrol glikemik 2, 6

Pertimbangan Sulfonilurea

• Hindari atau kurangi sulfonilurea (glimepiride, glyburide) pada lansia karena merupakan penyebab keempat terbanyak kunjungan ruang gawat darurat akibat efek samping obat pada pasien >65 tahun, terutama hipoglikemia 1
• Jika biaya menjadi pertimbangan utama dan sulfonilurea sudah digunakan, pilih glipizide dengan dosis konservatif (2,5 mg/hari) karena metabolisme hepatik mengurangi risiko dibanding glyburide 3
• Pertimbangkan menghentikan sulfonilurea setelah agonis GLP-1 atau inhibitor SGLT2 dititrasi, karena kontribusi minimalnya dengan risiko hipoglikemia substansial 1

Monitoring dan Penyesuaian

Pemantauan Glukosa

• Lakukan pemeriksaan glukosa kapiler sebelum makan dan sebelum tidur untuk mendeteksi hipoglikemia asimtomatik dan nokturnal, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi kognitif 3
• Periksa HbA1c setiap 3 bulan sampai target tercapai, kemudian setiap 6 bulan 3
• Pada pasien dengan eGFR <30 mL/menit, HbA1c menjadi kurang akurat, pertimbangkan monitoring glukosa yang lebih sering 3, 2

Penyesuaian Dosis Insulin (jika diperlukan)

• Jika terapi oral gagal mencapai target, mulai insulin basal (glargine, detemir, degludec) dengan dosis awal 10 unit atau 0,1-0,2 unit/kg sebelum tidur 3
• Pada pasien lansia dengan CKD stadium 3, kurangi dosis insulin basal 25-30% untuk mencegah hipoglikemia 3
• Untuk pasien dengan CKD stadium 5, kurangi total dosis harian insulin 35-50% karena penurunan klirens renal dan glukoneogenesis 3

Peringatan Khusus untuk Lansia

Pencegahan Hipoglikemia

• Faktor risiko hipoglikemia pada lansia yang dirawat: gagal ginjal, sepsis, malnutrisi, albumin rendah, dan demensia 3
• Pasien lansia mengalami kegagalan mekanisme regulasi, terutama penurunan pelepasan glukagon dan epinefrin sebagai respons terhadap hipoglikemia 3
• Hipoglikemia dapat menyebabkan jatuh, fraktur, dan kejadian kardiak pada lansia dengan status jantung yang rapuh 3

Penyesuaian Fungsi Ginjal

• Periksa fungsi ginjal sebelum memulai inhibitor SGLT2 (hindari jika eGFR <30 mL/menit) atau menyesuaikan metformin 1
• Metformin: jangan mulai jika eGFR 30-45 mL/menit, hentikan jika eGFR <30 mL/menit 3
• Inhibitor DPP-4 memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal: sitagliptin 25 mg/hari jika eGFR <30, saxagliptin 2,5 mg/hari jika eGFR ≤45, linagliptin tidak perlu penyesuaian 3

Algoritma Keputusan Klinis

Langkah 1: Mulai metformin 500 mg sekali atau dua kali sehari dengan makanan, tingkatkan bertahap setiap 1-2 minggu hingga 2000 mg/hari atau dosis maksimal yang ditoleransi 4

Langkah 2: Evaluasi komorbiditas dalam 2-4 minggu:

• Penyakit kardiovaskular/risiko tinggi → tambahkan agonis GLP-1 1, 6
• Gagal jantung/CKD → tambahkan inhibitor SGLT2 2, 6
• Tidak ada komorbiditas mayor + keterbatasan biaya → pertimbangkan sulfonilurea dosis rendah 3

Langkah 3: Periksa HbA1c setelah 3 bulan:

• Jika HbA1c masih >8,0% → tambahkan agen ketiga atau mulai insulin basal 3, 6
• Jika HbA1c 7,5-8,0% → pertahankan terapi saat ini 2
• Jika HbA1c <7,0% dengan hipoglikemia → kurangi atau hentikan sulfonilurea, pertimbangkan deintensifikasi 3

Langkah 4: Monitor berkelanjutan:

• Glukosa kapiler harian jika menggunakan insulin atau sulfonilurea 3
• HbA1c setiap 3-6 bulan 3
• Fungsi ginjal setiap 6-12 bulan 3
• Evaluasi ulang target glikemik setiap tahun berdasarkan status fungsional dan komorbiditas 3