What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of vasculitis in pediatric patients?

Vasculitis en Pediatría

Etiología

Las vasculitis pediátricas se clasifican según el tamaño del vaso afectado y pueden ser primarias o secundarias a condiciones sistémicas. 1

Vasculitis Primarias del Sistema Nervioso Central

• Angiitis primaria del SNC en la infancia (cPACNS) se subdivide en dos categorías: vasculitis de vasos grandes-medianos (angiografía positiva) y vasculitis de vasos pequeños (anormalidades vasculares demasiado pequeñas para demostrarse en ARM, ATC o angiografía convencional) 1
• La vasculitis de vasos pequeños se diagnostica mejor mediante biopsia cerebral 1

Vasculitis Secundarias

• Pueden presentarse como fenómeno secundario en condiciones reumatológicas sistémicas, infecciones y condiciones neoplásicas 1

Vasculitis Sistémicas Más Comunes

• Púrpura de Henoch-Schönlein: la vasculitis pediátrica más común, generalmente autolimitada pero requiere monitoreo estrecho por riesgo de insuficiencia renal 2
• Enfermedad de Kawasaki: segunda vasculitis pediátrica más común, afecta arterias de mediano calibre 3, 2
• Vasculitis asociadas a ANCA: raras en niños pero con afectación renal más común y progresión más severa que en adultos 2
• Arteritis de Takayasu: observada comúnmente en mujeres adultas jóvenes y raramente en adolescentes 2

Cuadro Clínico

Vasculitis del Sistema Nervioso Central

• Cefalea es el síntoma de presentación más común en vasculitis primaria del SNC, seguida de encefalopatía y cambios conductuales 4
• Déficits neurológicos focales ocurren en 20-30% de los pacientes 4
• Convulsiones y hemorragia intracraneal pueden ser síntomas de presentación 4
• Los accidentes cerebrovasculares de vasos pequeños pueden desarrollarse durante semanas a muchos meses 4
• La vasculitis cerebral debe considerarse en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, accidente cerebrovascular recurrente, accidente cerebrovascular con cambios encefalopatícos, o accidente cerebrovascular acompañado de fiebre, eventos neurológicos multifocales, lesiones cutáneas inexplicables, glomerulopatía o velocidad de sedimentación elevada 4

Manifestaciones Sistémicas

• Enfermedad de Kawasaki: fiebre prolongada (especialmente en lactantes), linfadenopatía cervical, reacción en el sitio de administración de la vacuna BCG (hallazgo valioso en casos sospechosos) 2
• Púrpura de Henoch-Schönlein: manifestaciones cutáneas, articulares, gastrointestinales y renales 2
• Vasculitis asociadas a ANCA: afectación renal prominente con progresión más severa que en adultos 2

Características Determinantes

• La manifestación clínica está determinada por el tamaño de los vasos afectados, órganos involucrados, extensión de la lesión vascular y características patológicas subyacentes 3, 5

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos para Vasculitis Primaria del SNC

El diagnóstico de cPACNS requiere tres elementos: déficit neurológico adquirido, características angiográficas o histológicas de vasculitis del SNC, y ausencia de evidencia de una condición sistémica asociada con los hallazgos del SNC 1

Evaluación de Laboratorio Inicial

• Pruebas de ANCA deben realizarse usando tanto inmunofluorescencia indirecta como ELISA en el contexto clínico apropiado 4, 6
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria usualmente es normal o solo mínimamente elevada en vasculitis primaria del SNC, y otros reactantes de fase aguda son característicamente normales 4, 6
• Análisis de líquido cefalorraquídeo puede revelar presión de apertura aumentada, valores elevados de proteínas o pleocitosis linfocítica (raramente excediendo 250 células/mm³) 4
• Evaluación clínica estructurada, análisis de orina y otras pruebas de laboratorio básicas deben realizarse en cada visita clínica 4

Neuroimagen

Resonancia Magnética

• La RM de cerebro es la modalidad de imagen inicial preferida para vasculitis sospechada del SNC, con hallazgos anormales en >90% de los casos 4
• Muestra típicamente lesiones parenquimatosas multifocales progresivas en imágenes ponderadas en T2 1
• El realce con gadolinio de las lesiones es inconsistente 1
• Infartos múltiples de edades variables se identifican en hasta 50% de los pacientes con vasculitis del SNC 4
• Otros hallazgos pueden incluir lesiones de masa (5%), realce meníngeo (8%) y hemorragia (9%) 4

Angiografía por Resonancia Magnética (ARM)

• Ofrece examen no invasivo de vasos intracraneales pero tiene especificidad y sensibilidad limitadas comparada con angiografía convencional 4
• ARM tiempo de vuelo fue anormal en 81% de pacientes con hallazgos angiográficos de vasculitis en estudios comparativos 4
• Típicamente negativa en vasculitis de vasos pequeños (ej. cPACNS) 1

Tomografía Computarizada

• La evaluación de vasculitis del SNC por TC es típicamente negativa 1
• La ATC puede proporcionar evaluación no invasiva de vasos intracraneales como alternativa a angiografía con catéter en algunos pacientes pero es típicamente negativa en vasculitis de vasos pequeños 1

Angiografía Cerebral (DSA)

• La angiografía con catéter es el método de imagen más sensible en la evaluación de vasculitis cerebral pero es típicamente negativa en vasculitis de vasos pequeños 1
• Hallazgos angiográficos característicos incluyen arrosariamiento arterial y áreas alternantes de constricción y dilatación, aunque estos hallazgos son inespecíficos 4
• Puede mostrar estrechamiento arterial segmentario, oclusiones vasculares, aneurismas periféricos, desplazamientos vasculares o áreas avasculares, pero también puede ser completamente normal 4
• Tiene baja especificidad para vasculitis dado el solapamiento significativo de hallazgos con otras enfermedades cerebrovasculares como aterosclerosis o síndrome de vasoconstricción cerebral reversible 4, 6

Biopsia de Tejido

• Una biopsia positiva apoya fuertemente el diagnóstico de vasculitis y se recomienda para asistir el diagnóstico y evaluación adicional 4, 6
• Para vasculitis difusa o multifocal del SNC, la biopsia cortical-leptomeníngea es la prueba diagnóstica más específica 4, 6
• Debido a la naturaleza focal de la arteritis cerebral primaria, un resultado negativo de biopsia no excluye el diagnóstico 4, 6
• El rendimiento de la biopsia aumenta si se realiza en un área que es demostrablemente anormal en estudios de imagen, incluyendo RM y angiografía cerebral 4, 6

Trampas Diagnósticas Comunes

• Aproximadamente 10% de pacientes con vasculitis asociada a ANCA son ANCA-negativos, requiriendo diagnóstico tisular 6
• No todos los individuos con vasculitis cerebral tienen signos clínicos o de laboratorio de inflamación 4, 6
• La imagen vascular tiene sensibilidad limitada ya que el grado de afectación vascular puede estar por debajo de la resolución angiográfica 4, 6
• Los criterios de clasificación no son adecuados para diagnóstico primario, y los marcadores inflamatorios normales no excluyen vasculitis 6

Tratamiento

Vasculitis Primaria del SNC

• El tratamiento para cPACNS típicamente involucra corticosteroides y agentes citotóxicos, particularmente ciclofosfamida 4, 7
• Es importante distinguir entre arteriopatías transitoria/no progresivas y progresivas, ya que algunos pacientes con arteritis se estabilizan o mejoran sin tratamiento específico 4

Vasculitis Asociadas a ANCA

Terapia de Inducción

• Ciclofosfamida 2 mg/kg/día oral y glucocorticoides 1 mg/kg/día para terapia de inducción en enfermedad generalizada y severa 7
• La terapia combinada con ciclofosfamida y glucocorticoides es el régimen de inducción estándar para enfermedad generalizada y severa 7
• Metotrexato más glucocorticoides como alternativa menos tóxica para enfermedad sistémica temprana 7
• Rituximab como agente de primera línea alternativo para pacientes preocupados por fertilidad o con enfermedad recurrente 7

Régimen Pediátrico con Rituximab (GPA/MPA)

• Metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg/día, sin exceder 1g/día) mínimo 3 dosis antes de la primera infusión de rituximab 8
• Rituximab 375 mg/m² superficie corporal intravenoso una vez por semana en los días 1,8,15 y 22 8
• Prednisolona o prednisona oral 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) reducida gradualmente a 0.2 mg/kg/día mínimo (máximo 10 mg/día) para el mes 6 8
• Después de la fase de inducción de remisión, los pacientes pueden recibir infusiones subsecuentes de rituximab en o después del mes 6 para mantener remisión 8

Terapia de Mantenimiento

• Azatioprina es el agente de mantenimiento de primera línea después de que se logra la remisión 7

Medidas de Soporte Obligatorias

• Profilaxis para Pneumocystis jiroveci con trimetoprim/sulfametoxazol 7
• Mesna con ciclofosfamida para prevenir cistitis hemorrágica 7
• Parámetros de monitoreo incluyen hemograma completo, función renal, glucosa sanguínea y análisis de orina 7

Enfermedad de Kawasaki

• Inmunoglobulina intravenosa debe administrarse sin demora para prevenir el desarrollo de aneurisma de arteria coronaria 2
• Debe considerarse especialmente en lactantes con fiebre prolongada incluso si no se cumplen completamente los criterios 2

Púrpura de Henoch-Schönlein

• Generalmente se recupera espontáneamente pero debe monitorizarse estrechamente debido al riesgo de insuficiencia renal 2

Consideraciones Especiales

• Los pacientes con vasculitis primaria de vasos pequeños y medianos deben manejarse en colaboración con centros de experiencia 4, 6
• Las decisiones de tratamiento deben balancear la alta morbilidad y mortalidad de la vasculitis sistémica no tratada contra los riesgos de la terapia inmunosupresora 6
• Vigilancia para riesgo de cáncer de vejiga relacionado con ciclofosfamida y otras complicaciones a largo plazo, incluyendo enfermedad cardiovascular, neoplasia, eventos cerebrovasculares, disfunción renal y anormalidades metabólicas 7