What is the management of diabetic ketoacidosis (DKA) in a patient presenting with dehydration and hyperglycemia?

Manejo de la Cetoacidosis Diabética

Evaluación Inicial y Diagnóstico

Confirme el diagnóstico de CAD con los siguientes criterios de laboratorio: glucosa >250 mg/dL, pH arterial <7.3, bicarbonato <15 mEq/L, y cetonuria/cetonemia moderada. 1

• Obtenga inmediatamente: glucosa plasmática, nitrógeno ureico/creatinina, cetonas séricas, electrolitos con brecha aniónica calculada, osmolalidad, gasometría arterial, biometría hemática completa, uroanálisis y electrocardiograma 2, 1
• Solicite cultivos bacterianos (sangre, orina, garganta) si sospecha infección como factor precipitante 2
• La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorear CAD, ya que el método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona, no el ácido más prevalente 2, 3
• Calcule el sodio corregido: por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL, agregue 1.6 mEq al valor de sodio 4

Protocolo de Reanimación con Líquidos

Inicie con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen intravascular y la perfusión renal. 2, 1

• En el adulto promedio, esto equivale a 1-1.5 litros en la primera hora 2, 4
• Después de la reanimación inicial, la elección del líquido depende del sodio sérico corregido:
  • Si el sodio corregido es normal o elevado: use NaCl 0.45% a 4-14 mL/kg/hora 2, 1
  • Si el sodio corregido es bajo: continúe con NaCl 0.9% a la misma velocidad 2, 1
• El déficit total de líquidos (típicamente 6 litros o 100 mL/kg) debe corregirse en 24 horas 4
• Una vez que la glucosa alcance 200 mg/dL, agregue dextrosa al 5% con solución salina para mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL mientras continúa la insulina para resolver la cetosis 1, 3

Terapia con Insulina

Administre insulina regular intravenosa en infusión continua a 0.1 unidades/kg/hora sin bolo inicial, y ajuste la velocidad según la disminución de glucosa. 1

• Una alternativa es dar un bolo inicial de 0.15 U/kg seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora 4
• Nunca interrumpa la infusión de insulina cuando caiga la glucosa; en su lugar, agregue dextrosa para prevenir hipoglucemia mientras continúa la insulina para eliminar la cetosis. 3
• La infusión de insulina debe continuarse hasta la resolución completa de la cetoacidosis, independientemente de los niveles de glucosa 1, 3
• En casos de CAD leve, la insulina regular subcutánea o intramuscular cada hora puede ser tan efectiva como la administración intravenosa 2

Manejo de Electrolitos

Reemplace el potasio agresivamente para prevenir arritmias cardíacas potencialmente mortales y debilidad de los músculos respiratorios, con un objetivo de potasio sérico de 4-5 mEq/L. 1

• Una vez asegurada la función renal y el potasio sérico <5.3 mEq/L, agregue 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a cada litro de líquido de infusión 2, 1, 3
• El potasio corporal total está depletado a pesar de niveles séricos iniciales potencialmente normales o elevados debido a la acidosis 4
• La administración de bicarbonato no se recomienda para pacientes con CAD con pH >6.9-7.0, ya que puede empeorar la cetosis y aumentar el riesgo de edema cerebral. 1, 3
• El reemplazo de fosfato no ha demostrado beneficio en el resultado clínico de la CAD, pero puede considerarse cuidadosamente en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dL 2

Monitoreo Durante el Tratamiento

Verifique la glucosa en sangre cada 1-2 horas y extraiga sangre cada 2-4 horas para evaluar electrolitos séricos, glucosa y pH venoso. 1, 3

• Generalmente, no son necesarias gasometrías arteriales repetidas; el pH venoso (que usualmente es 0.03 unidades menor) y la brecha aniónica pueden seguirse para monitorear la resolución de la acidosis 2
• Monitoree signos vitales y estado neurológico continuamente para detectar complicaciones como edema cerebral 5

Criterios de Resolución de CAD

La CAD se resuelve cuando: glucosa <200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, pH venoso >7.3, y brecha aniónica ≤12 mEq/L. 2, 1, 3

Transición a Insulina Subcutánea

Administre insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de suspender la infusión de insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote. 2, 1, 3

• Cuando el paciente pueda comer, inicie un esquema de múltiples dosis que use una combinación de insulina de acción corta o rápida e insulina de acción intermedia o prolongada 2
• Continúe la infusión de insulina intravenosa durante 1-2 horas después de iniciar el régimen subcutáneo para asegurar niveles plasmáticos adecuados de insulina 2

Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

Identifique y trate las causas subyacentes de CAD, incluyendo infecciones, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, pancreatitis, trauma y omisión o inadecuación de insulina. 1, 4

• Las infecciones son el factor precipitante más común; administre antibióticos apropiados si se sospecha infección 2, 4
• Otros factores incluyen diabetes de nuevo diagnóstico, medicamentos que afectan el metabolismo de carbohidratos (corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos) 4

Trampas Comunes a Evitar

• Terminación prematura de la terapia con insulina intravenosa antes de la resolución completa de la cetosis 3, 6
• Interrupción de la infusión de insulina cuando caen los niveles de glucosa sin agregar dextrosa 3
• Tiempo o dosificación insuficiente de insulina subcutánea antes de la discontinuación de la insulina intravenosa 6
• Monitoreo y reemplazo inadecuado de electrolitos, particularmente potasio 3
• Depender únicamente del método de nitroprusiato para medir cetonas, que no detecta β-hidroxibutirato 2, 3
• Corrección excesivamente rápida de la hiperglucemia, que puede conducir a edema cerebral, especialmente en niños y adolescentes 7