What is the appropriate basal-bolus insulin regimen for a 76-kilogram patient using insulin glargine (Lantus) and glulisine (Apidra)?

Esquema Bolo-Basal con Insulina Glargina y Glulisina para Paciente de 76 kg

Dosis Inicial Recomendada

Para un paciente de 76 kg, inicie con insulina glargina 15 unidades una vez al día (0.2 unidades/kg/día) e insulina glulisina 4 unidades antes de cada comida principal (desayuno, almuerzo y cena), para una dosis diaria total de aproximadamente 27 unidades. 1

Cálculo de Insulina Basal (Glargina)

• Dosis inicial: 10 unidades o 0.1-0.2 unidades/kg/día 1, 2
• Para 76 kg: 7.6-15.2 unidades/día
• Recomendación práctica: Comience con 15 unidades de glargina una vez al día, administrada a la misma hora cada día 1, 2
• Para hiperglucemia severa (glucosa ≥300-350 mg/dL o HbA1c ≥9%), considere dosis más altas de 0.3-0.4 unidades/kg/día (23-30 unidades) 1, 2

Cálculo de Insulina Prandial (Glulisina)

• Dosis inicial: 4 unidades antes de cada comida principal 1
• Alternativa: Use 10% de la dosis basal (1.5 unidades si usa 15 unidades de glargina) 1
• Recomendación práctica: Comience con 4 unidades de glulisina antes de desayuno, almuerzo y cena (total 12 unidades/día) 1, 3
• Administre glulisina 0-15 minutos antes de las comidas 1

Protocolo de Titulación

Ajuste de Insulina Glargina (Basal)

Titule cada 3 días basándose en la glucosa en ayunas:

• Si glucosa en ayunas ≥180 mg/dL: aumente 4 unidades cada 3 días 1, 2
• Si glucosa en ayunas 140-179 mg/dL: aumente 2 unidades cada 3 días 1, 2
• Si >2 valores de glucosa en ayunas <80 mg/dL por semana: disminuya 2 unidades 1, 2
• Meta: glucosa en ayunas 80-130 mg/dL 1, 2

Ajuste de Insulina Glulisina (Prandial)

Titule cada 3 días basándose en la glucosa postprandial (2 horas después de comer):

• Si glucosa postprandial consistentemente elevada: aumente 1-2 unidades o 10-15% 1
• Si ocurre hipoglucemia sin causa clara: reduzca la dosis correspondiente 10-20% 1
• Meta: glucosa postprandial <180 mg/dL 1

Umbral Crítico: Cuándo NO Aumentar Más la Insulina Basal

Cuando la glargina exceda 0.5 unidades/kg/día (38 unidades para 76 kg) y la HbA1c permanezca elevada, agregue o intensifique la insulina prandial en lugar de continuar aumentando la insulina basal. 1, 2

Señales de "Sobrebasalización"

• Dosis basal >0.5 unidades/kg/día (>38 unidades) 1
• Diferencia de glucosa noche-mañana ≥50 mg/dL 1
• Hipoglucemia frecuente 1
• Alta variabilidad glucémica 1

Régimen Alternativo: Basal Plus (Simplificado)

Para pacientes que requieren un esquema más simple, use glargina una vez al día más dosis correctivas de glulisina solo cuando la glucosa preprandial sea >140 mg/dL, en lugar de dosis fijas antes de cada comida. 4, 5

• Este enfoque "Basal Plus" logra control glucémico similar al régimen basal-bolo completo 4, 5
• Reduce la complejidad del régimen manteniendo la eficacia 4, 5
• Particularmente útil en pacientes hospitalizados o con ingesta oral variable 4, 5

Terapia de Base: Metformina

Continue metformina a dosis máxima tolerada (hasta 2000-2550 mg/día) a menos que esté contraindicada, ya que esta combinación proporciona control glucémico superior con menores requerimientos de insulina y menos ganancia de peso. 1, 2

Monitoreo Requerido

• Glucosa en ayunas: diariamente durante la fase de titulación 1, 2
• Glucosa preprandial: antes de cada comida 1
• Glucosa postprandial: 2 horas después de las comidas para guiar ajustes de glulisina 1
• HbA1c: cada 3 meses durante titulación intensiva 1

Errores Comunes a Evitar

• NO continúe aumentando glargina más allá de 0.5-1.0 unidades/kg/día (38-76 unidades) sin abordar la hiperglucemia postprandial, ya que esto conduce a sobrebasalización con mayor riesgo de hipoglucemia y control subóptimo 1, 2
• NO administre glulisina a la hora de dormir, ya que aumenta significativamente el riesgo de hipoglucemia nocturna 1
• NO diluya ni mezcle glargina con otras insulinas debido a su bajo pH 1, 2
• NO suspenda metformina al iniciar insulina a menos que esté contraindicada 1, 2

Poblaciones Especiales

Pacientes de Alto Riesgo

Para ancianos (>65 años), insuficiencia renal, o ingesta oral pobre, use dosis iniciales más bajas de 0.1-0.25 unidades/kg/día (7.6-19 unidades para 76 kg) 1, 2

Hiperglucemia Severa

Para HbA1c ≥10-12% con características sintomáticas o catabólicas, inicie régimen basal-bolo inmediatamente con dosis totales de 0.3-0.5 unidades/kg/día (23-38 unidades para 76 kg) 1, 2