Definizione ESC di Stenosi Mitralica Moderata-Severa
Secondo le linee guida ESC 2017, la stenosi mitralica severa è definita da un'area valvolare mitralica (MVA) ≤1,0 cm², mentre la stenosi moderata-severa si riferisce tipicamente a valori di MVA compresi tra 1,0-1,5 cm² 1.
Parametri Diagnostici Principali
Criteri Ecocardiografici
- Area valvolare mitralica (MVA): La stenosi severa è definita da MVA ≤1,0 cm² 1
- MVA tra 1,0-1,5 cm² rappresenta la zona di stenosi moderata-severa dove le decisioni terapeutiche dipendono da parametri emodinamici aggiuntivi 1
- Pressure half-time (PHT): ≥150 ms suggerisce stenosi severa 1
- Gradiente medio transvalvolare: ≥10 mmHg a riposo indica stenosi severa 1
Valutazione Emodinamica durante Stress
Nei pazienti con stenosi moderata (MVA 1,0-1,5 cm²) e sintomi, l'ecocardiografia da stress è fondamentale per determinare la significatività emodinamica 1:
- Gradiente medio >15 mmHg durante esercizio indica stenosi emodinamicamente significativa 1
- Gradiente medio >18 mmHg durante infusione di dobutamina conferma la severità 1
- Pressione arteriosa polmonare sistolica (PASP) >60 mmHg durante esercizio è un altro marker di stenosi emodinamicamente significativa 1
Parametri Aggiuntivi nel Contesto della Fibrillazione Atriale
Dimensioni Atriali Sinistre
- Diametro atriale sinistro >50 mm (M-mode) o volume atriale sinistro >60 mL/m² sono considerati marcatori di severità e aumentano il rischio tromboembolico 1
- L'ingrandimento atriale sinistro severo è un parametro che suggerisce malattia avanzata 1
Gestione Anticoagulante Specifica
I pazienti con stenosi mitralica moderata-severa e fibrillazione atriale persistente devono essere trattati con antagonisti della vitamina K (target INR 2-3) e NON con anticoagulanti orali diretti (DOAC) 1, 2. Questo è un punto critico spesso trascurato nella pratica clinica.
Considerazioni Cliniche Importanti
Quando Considerare l'Intervento
Anche con MVA >1,5 cm² (stenosi tecnicamente "moderata"), l'intervento può essere appropriato se 1:
- Il gradiente medio durante esercizio è >15 mmHg
- La PASP durante esercizio supera 60 mmHg
- Sono presenti sintomi (NYHA II-IV) con evidenza di significatività emodinamica
Insidie Comuni da Evitare
- Non basarsi solo sull'area valvolare a riposo: In pazienti sintomatici con MVA 1,0-1,5 cm², l'ecocardiografia da stress è essenziale per valutare la vera significatività emodinamica 1
- Non sottovalutare la fibrillazione atriale di recente insorgenza: Nei pazienti con stenosi severa, la cardioversione non è indicata prima dell'intervento perché non ripristina durevolmente il ritmo sinusale 1
- Attenzione alla valvola non compliante: Alcuni pazienti possono avere MVA apparentemente "moderata" ma con significativa non-compliance valvolare che si manifesta solo durante stress 1