What is the likely source of persistent fever in a patient with improving necrotizing fasciitis of the abdominal wall, who has been on meropenem for 4 days, and has a history of urinary catheter (urinary catheter) use, considering possible urinary tract infection (UTI) or fungal infection, including fungemia?

Fiebre Persistente en Fascitis Necrotizante Abdominal en Mejoría

Recomendación Principal

Debe iniciar terapia antifúngica empírica inmediatamente y retirar la sonda urinaria hoy mismo, ya que ambos focos (infección urinaria asociada a catéter e infección fúngica invasiva) son causas altamente probables de fiebre persistente después de 4 días de meropenem, con mortalidad significativa si se retrasa el tratamiento. 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Cultivos y Estudios Microbiológicos

• Obtenga hemocultivos para hongos (dos sets) antes de iniciar antifúngicos, ya que las infecciones fúngicas (Candida y mohos) se vuelven más comunes en pacientes con fiebre persistente a pesar de antibióticos de amplio espectro más allá de 4-7 días 1
• Considere β-D-glucano sérico y galactomanano dos veces por semana para evaluar aspergilosis invasiva 1, 2
• Obtenga urocultivo antes de retirar la sonda, ya que la infección asociada a catéter urinario es la causa primaria de bacteriemia nosocomial (20% de todas las bacteriemias hospitalarias con mortalidad del 10%) 1
• Evalúe la necesidad de biopsia de tejido blando para descartar infección fúngica invasiva de la fascitis 1

Manejo del Catéter Urinario

• Retire la sonda urinaria inmediatamente si no es absolutamente necesaria, ya que la duración de la cateterización es el factor de riesgo más importante para infección asociada a catéter (incidencia de bacteriuria 3-8% por día) 1
• Cada día adicional con la sonda aumenta exponencialmente el riesgo de infección 1
• Busque signos compatibles: fiebre de nuevo inicio o empeoramiento, dolor en flancos, sensibilidad costovertebral, hematuria aguda o dolor suprapúbico 1

Inicio de Terapia Antifúngica Empírica

Indicación y Momento

Inicie antifúngicos empíricos ahora, ya que el paciente cumple el criterio establecido de fiebre persistente por >4-7 días a pesar de antibioticoterapia apropiada, con riesgo de mortalidad hasta 40% por candidemia si se retrasa el tratamiento. 1, 2

Opciones de Primera Línea

• Anfotericina B liposomal 3 mg/kg IV o caspofungina 50 mg IV como opciones de primera línea 1
• Micafungina 100 mg IV es una alternativa aceptable 1
• Voriconazol como alternativa si se sospecha aspergilosis 1
• Duración: mínimo 14 días si se documenta infección fúngica 1, 2

Manejo de Infección Urinaria Complicada

Si los cultivos confirman infección urinaria, inicie tratamiento empírico con:

• Ampicilina más aminoglucósido, o
• Cefalosporina de segunda generación más aminoglucósido, o
• Cefalosporina de tercera generación intravenosa 1
• No use ciprofloxacino empíricamente si el paciente usó fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 1
• Duración: 7-14 días dependiendo de la respuesta clínica 1

Evaluación Quirúrgica Urgente

Indicaciones para Re-exploración

Considere cirugía de re-exploración si la fiebre persiste a pesar de antibióticos apropiados para descartar tejido necrótico residual o colecciones no drenadas. 1, 2

• La falta de respuesta a antibióticos después de un ensayo razonable es la indicación más común para intervención quirúrgica adicional 1
• Cualquier infección de tejidos blandos acompañada de gas en el tejido afectado sugiere tejido necrótico y requiere drenaje operatorio y/o desbridamiento 1
• El desbridamiento quirúrgico temprano y adecuado se ha asociado con mejor supervivencia 3, 4

Errores Críticos a Evitar

• No atribuya la fiebre únicamente a la fascitis necrotizante si está mejorando clínicamente; busque activamente otras fuentes 1
• No retrase la terapia antifúngica más allá de 5-7 días de fiebre persistente, ya que la mortalidad por infección fúngica invasiva aumenta significativamente con retrasos en el tratamiento 1, 2
• No retrase la remoción del catéter urinario si no es esencial, ya que cada día aumenta el riesgo de infección 1
• No subestime la posibilidad de infección fúngica en pacientes con fiebre persistente más allá de 4-7 días de antibioticoterapia de amplio espectro 1
• No asuma que hemocultivos negativos excluyen infección seria, ya que la mayoría de episodios de fiebre persistente no tienen fuente identificable a pesar de evaluación exhaustiva 2

Algoritmo de Manejo

1. Hoy (Día 4 de meropenem):

   • Retire sonda urinaria (obtenga urocultivo primero)
   • Inicie antifúngico empírico (anfotericina B liposomal o caspofungina)
   • Obtenga hemocultivos para hongos y β-D-glucano
   • Continue meropenem (no cambie antibióticos sin datos microbiológicos) 2

2. 48-72 horas:

   • Reevalúe respuesta clínica
   • Revise resultados de cultivos
   • Ajuste terapia según datos microbiológicos 1, 2

3. Si persiste fiebre a pesar de antifúngicos y manejo de catéter:

   • Considere re-exploración quirúrgica urgente
   • Obtenga TC de abdomen/pelvis para descartar colecciones ocultas o tejido necrótico residual 2