What are the management options for a patient with an atrial septal defect (ASD) presenting with orthopnea, intermittent dry cough, and self-limiting desaturation?

Manejo de CIA con Ortopnea, Tos Seca y Desaturación Autolimitada

Un paciente con comunicación interauricular (CIA) que presenta ortopnea intermitente, tos seca y desaturación autolimitada está manifestando signos de sobrecarga de volumen del ventrículo derecho con sobrecirculación pulmonar, y requiere evaluación urgente para determinar la indicación de cierre del defecto, ya que estos síntomas indican shunt hemodinámicamente significativo. 1, 2

Fisiopatología de los Síntomas

Los síntomas que presenta este paciente reflejan las consecuencias directas del shunt izquierda-derecha:

• La ortopnea intermitente resulta de la sobrecirculación pulmonar crónica y el desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha, con congestión pulmonar secundaria al aumento del flujo sanguíneo a través del corazón derecho 1, 2
• La tos seca representa una manifestación de las infecciones pulmonares frecuentes que ocurren por el exceso de flujo sanguíneo pulmonar 1
• La desaturación autolimitada puede indicar shunt derecha-izquierda transitorio durante episodios de aumento de presión en aurícula derecha, o puede representar el síndrome de ortodeoxia-platipnea 1

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Ecocardiografía Transtorácica (Estudio Clave)

• Debe realizarse urgentemente para evaluar el tamaño del ventrículo derecho, la función ventricular derecha, la presión arterial pulmonar, el tamaño y localización de la CIA, y la dirección del shunt 1, 3
• La sobrecarga de volumen del ventrículo derecho es el hallazgo clave que caracteriza mejor la relevancia hemodinámica del defecto, siendo más importante que el cálculo del ratio de shunt 1
• La presencia de dilatación de aurícula derecha y ventrículo derecho con o sin síntomas constituye indicación Clase I para cierre del defecto 1

Estudios Complementarios

• El ECG típicamente muestra bloqueo incompleto de rama derecha y desviación del eje a la derecha 1, 3
• La radiografía de tórax puede mostrar aumento de la vasculatura pulmonar, cardiomegalia y prominencia del segmento de la arteria pulmonar 3, 2
• El cateterismo cardíaco está indicado cuando la ecocardiografía muestra presión arterial pulmonar elevada, para determinar la resistencia vascular pulmonar antes de considerar el cierre 1

Umbrales Hemodinámicos Críticos

Antes de proceder con cualquier intervención, deben evaluarse los siguientes parámetros:

• Presión arterial pulmonar sistólica ≥50% de la presión sistémica requiere evaluación por expertos en hipertensión pulmonar antes de cualquier intervención 3
• RVP >5 unidades Wood (pero <2/3 de la resistencia sistémica) con evidencia de shunt neto izquierda-derecha (Qp:Qs >1.5) puede considerarse para intervención 1
• Presión arterial pulmonar >2/3 de la sistémica y RVP >2/3 de la resistencia sistémica son contraindicaciones absolutas para el cierre de la CIA 3

Indicaciones para Cierre del Defecto

Indicación Clase I (Debe Realizarse)

• El cierre de la CIA (percutáneo o quirúrgico) está indicado cuando existe dilatación de aurícula derecha y ventrículo derecho con o sin síntomas 1
• Los pacientes con shunt significativo (signos de sobrecarga de volumen del VD) y RVP <5 unidades Wood deben someterse a cierre de CIA independientemente de los síntomas 1

Indicación Clase IIa (Es Razonable)

• El cierre de la CIA es razonable en presencia de ortodeoxia-platipnea documentada, que explica la desaturación autolimitada que presenta este paciente 1
• El cierre también es razonable en casos de embolismo paradójico 1

Modalidad de Cierre

• El cierre percutáneo con dispositivo es el método de elección para CIA tipo ostium secundum cuando es aplicable desde el punto de vista morfológico (incluye diámetro estirado <38 mm y borde suficiente de 5 mm excepto hacia la aorta) 1
• Las CIA tipo sinus venosus, seno coronario o ostium primum deben repararse quirúrgicamente en lugar de mediante cierre percutáneo 1
• La terapia antiagregante plaquetaria se requiere durante al menos 6 meses después del cierre percutáneo (aspirina 100 mg diarios como mínimo) 1

Manejo de Arritmias Asociadas

• Las arritmias auriculares (flutter auricular, fibrilación auricular) son resultado común de la sobrecarga de volumen y presión del corazón derecho de larga evolución 1
• Si se descubre fibrilación auricular durante la evaluación, se recomienda cardioversión después de anticoagulación apropiada 3
• Tanto la terapia antiarrítmica como la anticoagulación deben recomendarse si ocurre fibrilación auricular 1

Consideraciones Especiales

Advertencia crítica: Los pacientes con fisiología de Eisenmenger (shunt derecha-izquierda predominante con hipertensión pulmonar severa irreversible) no deben someterse a cierre de la CIA 1. La evaluación hemodinámica completa mediante cateterismo cardíaco es esencial cuando hay sospecha de hipertensión pulmonar significativa 1.

La reducción de la compliance del ventrículo izquierdo relacionada con hipertensión, enfermedad coronaria o enfermedad valvular adquirida aumenta el grado de shunt izquierda-derecha a través de una CIA existente, lo que puede explicar la aparición tardía de síntomas en adultos 1, 2.