What is the management approach for a patient with intestinal obstruction?

Manejo de la Obstrucción Intestinal

Evaluación Inicial y Diagnóstico

El manejo inicial de la obstrucción intestinal aguda debe ser conservador con analgesia, líquidos intravenosos, soporte nutricional y aspiración nasogástrica, a menos que exista sospecha de estrangulación que requiera cirugía de emergencia. 1

Evaluación Clínica Prioritaria

• La evaluación debe enfocarse en identificar signos de peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal, que requieren intervención quirúrgica de emergencia 1, 2
• El examen físico debe incluir evaluación de distensión abdominal, ruidos intestinales anormales y examen de todos los orificios herniarios 1, 2
• Los signos de alarma que indican cirugía inmediata incluyen: signos de peritonitis, sospecha de estrangulación o isquemia intestinal, obstrucción en asa cerrada en imagen, e hipotensión en el contexto de obstrucción 1

Estudios de Laboratorio

• Solicitar biometría hemática completa, proteína C reactiva, lactato sérico, electrolitos, BUN/creatinina y perfil de coagulación 1, 2
• La proteína C reactiva elevada, leucocitosis con desviación izquierda y lactato elevado pueden indicar peritonitis o isquemia intestinal que requiere intervención quirúrgica urgente 1, 2

Estudios de Imagen

• La tomografía computarizada con contraste intravenoso es la técnica de imagen preferida, con precisión diagnóstica superior al 90%, comparada con radiografía convencional (sensibilidad 50-60%) 1, 3
• La TC puede identificar la localización de la obstrucción, el grado y las causas potenciales 2, 3
• La resonancia magnética es una alternativa válida en niños y mujeres embarazadas, con sensibilidad del 95% y especificidad del 100% 2

Manejo No Quirúrgico

El manejo conservador es efectivo en aproximadamente 70-90% de los pacientes con obstrucción intestinal por adherencias. 1, 2

Componentes Clave del Manejo Conservador

• Estado de ayuno absoluto (NPO) 1, 2
• Descompresión con sonda nasogástrica para prevenir aspiración y reducir presión intraluminal 1, 2
• Reanimación con líquidos cristaloides intravenosos para corregir deshidratación y alteraciones electrolíticas 1, 2
• Monitoreo y corrección de electrolitos 1, 2
• Inserción de sonda Foley para monitoreo de gasto urinario 1
• Analgesia para control del dolor 1

Uso de Medios de Contraste Hidrosoluble

• Los agentes de contraste hidrosoluble tienen valor tanto diagnóstico como terapéutico 1, 2
• Administrar 100 mL de medio de contraste hidrosoluble (Gastrografin) por sonda nasogástrica después de descompresión gástrica adecuada 2, 3
• Si el contraste alcanza el colon dentro de 4-24 horas, esto predice manejo no quirúrgico exitoso 1, 2
• El uso de contraste hidrosoluble reduce significativamente la necesidad de cirugía, el tiempo hasta la resolución y la estancia hospitalaria 2, 3

Duración del Manejo Conservador

• Un período de 72 horas se considera seguro y apropiado para el manejo no quirúrgico 1, 2
• La cirugía está indicada cuando el manejo conservador falla después de 72 horas 1, 2, 3

Indicaciones para Intervención Quirúrgica

La intervención quirúrgica inmediata es obligatoria para: 1, 2

• Signos de peritonitis 1, 2, 3
• Sospecha de estrangulación o isquemia intestinal 1, 2, 3
• Obstrucción en asa cerrada en imagen 1, 3
• Falla del manejo no quirúrgico después de 72 horas 1, 2, 3
• Hipotensión en el contexto de obstrucción intestinal 1
• Perforación libre con neumoperitoneo y líquido libre 2

Abordaje Quirúrgico

• La laparotomía ha sido tradicionalmente el abordaje quirúrgico de elección para la obstrucción intestinal 1
• La laparoscopía puede considerarse en pacientes seleccionados y estables hemodinámicamente 1, 2
• Los pacientes hipotensos generalmente requieren laparotomía debido a mejor visualización y evaluación intestinal más rápida 1
• El uso de barreras de adherencias puede reducir las tasas de recurrencia en obstrucción causada por adherencias 2

Manejo de Obstrucción Intestinal Maligna

Para pacientes con obstrucción intestinal maligna y expectativa de vida de años a meses, la cirugía después de TC es la opción de tratamiento primaria. 4, 1, 2

Manejo Médico en Enfermedad Avanzada

Para pacientes con enfermedad avanzada o en condición generalmente pobre que no son candidatos para cirugía: 4, 1

• Manejo farmacológico puede incluir: opioides, antieméticos y corticosteroides cuando el objetivo es mantener la función intestinal 4, 2
• Cuando la función intestinal ya no es posible, las opciones farmacológicas incluyen: análogos de somatostatina (octreotida) y/o anticolinérgicos 4
• El uso de octreotida se recomienda temprano en el diagnóstico debido a su eficacia y tolerabilidad 4, 2
• Si la octreotida es útil y el paciente tiene expectativa de vida de al menos 1 mes, puede ser beneficioso considerar una forma depot de octreotida una vez establecida la dosis óptima 4

Consideraciones Importantes

• Los antieméticos que aumentan la motilidad gastrointestinal como metoclopramida NO deben usarse en pacientes con obstrucción completa, pero pueden ser beneficiosos cuando la obstrucción es parcial 4, 2
• Un tubo de gastrostomía de ventilación, tubo de gastrostomía endoscópica percutánea o stent colocado endoscópicamente también pueden paliar síntomas de obstrucción intestinal maligna 4
• La nutrición parenteral total puede considerarse para mejorar la calidad de vida en pacientes con expectativa de vida de años a meses 4, 2

Complicaciones Potenciales y Precauciones

Complicaciones Comunes

• Deshidratación con lesión renal 1, 2
• Alteraciones electrolíticas 1, 2
• Desnutrición 1, 2
• Neumonía por aspiración 1

Precauciones Críticas

• Evitar retrasar la intervención quirúrgica en pacientes con signos de peritonitis, estrangulación o isquemia 1
• Los agentes de contraste hidrosoluble pueden deshidratar aún más a los pacientes debido a su mayor osmolaridad, desplazando líquidos hacia la luz intestinal 1
• Retrasar la cirugía más allá de 72 horas en pacientes con obstrucción persistente aumenta la morbilidad y mortalidad 2

Tasas de Recurrencia

• La recurrencia de obstrucción intestinal es posible después del manejo no quirúrgico: 12% dentro de 1 año, aumentando a 20% después de 5 años 1, 2
• La recurrencia después del manejo quirúrgico ocurre en 8% de los casos al año y 16% a los 5 años 2
• Los pacientes jóvenes tienen el mayor riesgo de por vida de obstrucción adhesiva recurrente y deben recibir barreras de adherencias durante la cirugía para reducir episodios futuros 2
• El uso de barreras de hialuronato carboximetilcelulosa reduce la recurrencia de 4.5% a 2.0% a los 24 meses 2

Consideraciones Especiales en Dismotilidad Intestinal Crónica

Para pacientes con dismotilidad intestinal crónica severa (pseudo-obstrucción): 4

• La cirugía debe evitarse en este grupo de pacientes que tienen alto riesgo de lesión iatrogénica 4
• Sin embargo, la intervención quirúrgica paliativa juiciosa puede mejorar síntomas y calidad de vida 4
• El tratamiento debe dirigirse al síntoma principal, usando la menor cantidad de medicamentos posible, evitando dosis altas de opioides y cirugía innecesaria 2
• El soporte nutricional puede progresar de suplementos orales a alimentación enteral a soporte parenteral si otros métodos fallan 2