Intususcepción y Hernia Interna en Pediatría
RESUMEN
La intususcepción es la causa más común de obstrucción intestinal en niños entre 3 meses y 5 años, requiriendo reducción urgente para prevenir isquemia, necrosis y perforación intestinal, mientras que las hernias internas son extremadamente raras en pediatría y generalmente resultan de defectos mesentéricos congénitos. 1, 2
DEFINICIÓN
Intususcepción
- Es la invaginación telescópica de un segmento intestinal proximal dentro de un segmento distal, causando edema intestinal, obstrucción y potencialmente isquemia. 1
- La mayoría de los casos (75-90%) son idiopáticos, mientras que 10-25% tienen un punto guía patológico identificable (masa, divertículo de Meckel, pólipos). 3, 1
- La incidencia máxima ocurre entre 5-9 meses de edad, siendo poco común antes de los 3 meses. 3
Hernia Interna
- Es la protrusión de asas intestinales a través de defectos mesentéricos congénitos o adquiridos, causando obstrucción intestinal. 2
- En neonatos y lactantes, generalmente resulta de defectos mesentéricos congénitos. 2
- Es una causa extremadamente rara de obstrucción intestinal en pediatría. 2
CUADRO CLÍNICO
Intususcepción - Presentación Clásica
- Dolor abdominal intermitente y cólico es el síntoma distintivo: episodios súbitos de llanto intenso con el lactante llevando las rodillas al pecho, seguidos de períodos de calma relativa entre episodios. 3
- Vómitos no biliosos inicialmente, progresando a biliosos conforme avanza la obstrucción. 3, 1
- Heces sanguinolentas (aspecto de "jalea de grosella") o sangre oculta en heces son comunes pero no siempre presentes. 1, 4
- Masa abdominal con forma de "salchicha" palpable en abdomen derecho. 1, 4
- La tríada clásica (dolor abdominal, heces sanguinolentas, masa palpable) se presenta en menos del 25% de los casos. 4, 5
Intususcepción - Presentaciones Atípicas
- Lactantes menores pueden presentar estado mental alterado o letargia como manifestación principal, sin síntomas abdominales obvios. 1
- Fiebre puede estar presente, confundiendo el diagnóstico con gastroenteritis viral. 4, 6
Hernia Interna
- Vómitos biliosos son el síntoma cardinal, indicando obstrucción intestinal alta. 2
- Heces con sangre macroscópica (indicando isquemia intestinal). 2
- Distensión abdominal progresiva. 2
- Puede presentarse con abdomen agudo o shock en casos avanzados. 2
Signos de Alarma Críticos (Ambas Condiciones)
- Vómitos biliosos o persistentemente forzados sugieren obstrucción intestinal y requieren evaluación urgente. 7
- Sangrado gastrointestinal (heces sanguinolentas, melena, hematemesis). 7
- Distensión abdominal, dolor localizado, defensa o rigidez abdominal. 7
- Signos de deshidratación o incapacidad para tolerar la vía oral. 7
- Dolor severo o progresivo que aumenta en intensidad. 7
ESTUDIOS LABORATORIALES
Intususcepción
- Los estudios de laboratorio son inespecíficos y no son diagnósticos para intususcepción. 1
- Uroanálisis debe obtenerse para excluir infección urinaria, que frecuentemente simula emergencias quirúrgicas. 7
- Hemograma puede mostrar leucocitosis inespecífica. 1
- En casos avanzados con isquemia: acidosis metabólica, elevación de lactato sérico. 1
Hernia Interna
- Los laboratorios son inespecíficos pero pueden mostrar signos de isquemia intestinal en casos avanzados. 2
- Acidosis metabólica y elevación de lactato sugieren compromiso vascular intestinal. 2
ESTUDIOS DE IMAGEN
Intususcepción
Ultrasonido (Primera Línea)
- El ultrasonido es la modalidad diagnóstica de elección con sensibilidad del 98.1% para detectar la lesión en "diana" o "blanco" característica. 3, 4
- Hallazgos ultrasonográficos: signo de "diana" en corte transversal, signo de "pseudoriñón" en corte longitudinal. 3, 4
- La Academia Americana de Pediatría recomienda usar ultrasonido como imagen de primera línea cuando está indicada, evitando exposición a radiación. 8
Radiografía Simple de Abdomen
- Las radiografías simples carecen de sensibilidad para excluir confiablemente intususcepción. 4
- Puede mostrar asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos y escasez de gas colónico. 3
- Útil para evaluar complicaciones como obstrucción o perforación. 3
- Debe considerarse solo si se sospecha específicamente obstrucción intestinal basándose en la presentación clínica. 7
Enema Contrastado (Diagnóstico y Terapéutico)
- El enema contrastado es el estándar de oro para diagnóstico y tratamiento de primera línea de intususcepción. 4
- Hay tendencia creciente hacia reducción neumática comparada con reducción hidrostática. 4
Hernia Interna
- La tomografía computarizada proporciona información más completa sobre todo el tracto gastrointestinal, anatomía 3D y causas subyacentes. 9
- El ultrasonido puede tener utilidad limitada en hernias internas comparado con intususcepción. 2
DIAGNÓSTICO
Intususcepción
- El diagnóstico depende de alto índice de sospecha clínica en cualquier niño con hallazgos abdominales inespecíficos, seguido de evaluación ultrasonográfica apropiada. 4
- Debe considerarse en pacientes pediátricos de 3 meses a 5 años con dolor abdominal intermitente, vómitos o letargia inexplicada. 3
- También debe sospecharse en presentaciones atípicas como estado mental alterado o letargia si no se encuentra otra etiología. 1
- Para la mayoría de pacientes pediátricos, historia clínica y examen físico en ausencia de signos de alarma son suficientes para iniciar estrategias de tratamiento. 9
Hernia Interna
- Requiere alto índice de sospecha en neonatos con vómitos biliosos, heces sanguinolentas y distensión abdominal. 2
- Puede confundirse con enterocolitis necrotizante, que se maneja médicamente, retrasando el diagnóstico correcto. 2
- El diagnóstico definitivo generalmente se realiza durante laparotomía exploratoria. 2
TRATAMIENTO
Intususcepción
Manejo Inicial en Urgencias
- Colocación de acceso intravenoso, reanimación con líquidos y notificación al cirujano pediátrico deben completarse antes del enema contrastado. 4
- La Academia Americana de Pediatría recomienda proporcionar alivio del dolor inmediatamente sin retener medicación mientras se espera el diagnóstico, ya que esta práctica obsoleta causa sufrimiento innecesario y deteriora la calidad del examen. 7, 8
- AINEs orales deben administrarse para dolor leve a moderado como terapia de primera línea. 7, 8
- Para dolor severo no responsivo a AINEs, deben usarse analgésicos opioides intravenosos titulados al efecto. 7
Reducción No Operatoria (Primera Línea)
- En pacientes estables sin evidencia de perforación, debe intentarse reducción no operatoria con reducción hidrostática o neumática. 1, 4
- La intususcepción debe continuar considerándose una emergencia, con reducción no quirúrgica intentada prontamente como estándar de cuidado. 6
- El tiempo mediano a intervención no quirúrgica fue mayor entre pacientes que finalmente requirieron cirugía versus aquellos que no (17.9 vs 7.0 horas; P < 0.0001). 6
Intervención Quirúrgica
- La intervención operatoria es necesaria en pacientes inestables, con peritonitis o con punto guía focal. 1
- En hallazgos intraoperatorios de intususcepción, el tratamiento quirúrgico puede limitarse a reducción si el intestino delgado es viable, pero se recomienda resección del segmento afectado ya que parece resultar en menos recurrencias. 9
- Si se encuentra hernia interna, debe evaluarse la viabilidad intestinal; si hay isquemia intestinal, se realiza resección quirúrgica. 9
- El cierre del defecto mesentérico debe realizarse con material no absorbible en sutura continua o interrumpida. 9
Criterios de Alta
- El alta puede ser apropiada para pacientes después de reducción no operatoria exitosa si el paciente puede tolerar líquidos claros, está asintomático y puede regresar ante cualquier recurrencia de síntomas. 1
- Los padres deben ser instruidos para regresar inmediatamente si el niño se vuelve irritable o letárgico. 7
- Gasto urinario disminuido, vómitos intratables, diarrea persistente, dolor severo o progresivo, fiebre con dolor localizado o incapacidad para tolerar vía oral requieren reevaluación pronta. 7
Hernia Interna
- Requiere reparación operatoria emergente. 2
- Laparotomía exploratoria para reducir la hernia, evaluar viabilidad intestinal y reparar el defecto mesentérico. 2
- Resección intestinal si hay isquemia o necrosis. 2
ERRORES CRÍTICOS A EVITAR
Intususcepción
- Nunca retener medicación para el dolor mientras se espera el diagnóstico, ya que esta práctica obsoleta causa sufrimiento innecesario y deteriora la calidad del examen. 7, 8
- No confiar únicamente en radiografías simples para excluir intususcepción debido a su baja sensibilidad. 4
- No retrasar la reducción hasta horas laborales normales; la intususcepción es una emergencia que requiere intervención pronta. 6
- No descartar intususcepción en lactantes con solo letargia o estado mental alterado sin síntomas abdominales obvios. 1
- No confundir con gastroenteritis viral, lo que puede retrasar el diagnóstico. 6
Hernia Interna
- No confundir con enterocolitis necrotizante y manejar solo médicamente, ya que la hernia interna requiere cirugía emergente. 2
- No retrasar la intervención quirúrgica en neonatos con vómitos biliosos, heces sanguinolentas y distensión abdominal. 2