What is the role of lactate in a patient with suspected sepsis, possible intra-abdominal bleeding, and hypotension?

Utilidad del Lactato en Sospecha de Sepsis, Sangrado Intraabdominal e Hipotensión

El lactato sérico es una herramienta diagnóstica y pronóstica esencial en este escenario clínico, ya que identifica hipoperfusión tisular oculta, estratifica el riesgo de mortalidad, y guía la reanimación cuantitativa, incluso cuando la presión arterial puede ser engañosamente normal. 1

Función Diagnóstica del Lactato

El lactato funciona como un marcador sensible de hipoperfusión tisular que puede detectar shock oculto antes de que aparezcan signos clínicos evidentes:

• Lactato ≥2 mmol/L indica hipoperfusión tisular potencial que requiere investigación inmediata, incluso en pacientes que parecen hemodinámicamente estables 1
• La presión arterial sola es un marcador inadecuado de perfusión tisular en sepsis, ya que los pacientes pueden mantener presión arterial normal mediante mecanismos compensatorios mientras experimentan hipoperfusión tisular significativa 1, 2
• En el contexto de sangrado intraabdominal, el lactato >2 mmol/L tiene un Hazard Ratio de 4.1 para isquemia intestinal irreversible 1
• Más del 88% de los pacientes con isquemia mesentérica presentan acidosis metabólica y lactato elevado 1

Estratificación de Riesgo y Valor Pronóstico

El nivel inicial de lactato estratifica directamente el riesgo de mortalidad:

• Lactato ≥4 mmol/L representa una emergencia médica con mortalidad del 46.1%, comparable al shock séptico manifiesto, y requiere reanimación protocolizada inmediata 1, 3
• Lactato 2-4 mmol/L indica hipoperfusión tisular con mortalidad del 30% cuando está elevado solo 1
• Los niveles intermedios (2-3.9 mmol/L) se asocian independientemente con mortalidad aumentada (OR = 2.05 en pacientes sin shock, OR = 3.27 en pacientes con shock) 4
• El lactato se asocia con mortalidad independientemente de la disfunción orgánica clínicamente aparente y del shock 4

Algoritmo de Manejo Basado en Lactato

Para Lactato ≥4 mmol/L:

• Iniciar reanimación cuantitativa protocolizada inmediatamente con objetivos en las primeras 6 horas: 1
  • Presión venosa central 8-12 mmHg
  • Presión arterial media ≥65 mmHg
  • Gasto urinario ≥0.5 mL/kg/h
  • Saturación venosa central de oxígeno ≥70%
• Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides IV dentro de las primeras 3 horas 1
• Usar norepinefrina como vasopresor de primera línea si la reanimación con líquidos es insuficiente 1

Para Lactato 2-4 mmol/L:

• Comenzar reanimación agresiva con líquidos con al menos 30 mL/kg de cristaloides IV dentro de las primeras 3 horas 1
• Reevaluación frecuente con mediciones seriadas de lactato 1

Monitoreo Serial:

• Medir lactato cada 2-6 horas durante la reanimación aguda para evaluar objetivamente la respuesta al tratamiento 1
• El objetivo es lograr una depuración de lactato de al menos 10% cada 2 horas durante las primeras 8 horas 1
• La normalización del lactato dentro de 24 horas se asocia con 100% de supervivencia en pacientes con trauma, disminuyendo a 77.8% si la normalización ocurre dentro de 48 horas, y a 13.6% si los niveles permanecen elevados más allá de 48 horas 1

Consideraciones Especiales en Sangrado Intraabdominal

En el contexto específico de sospecha de sangrado intraabdominal:

• Cuando lactato >2 mmol/L con dolor abdominal, proceder urgentemente a angiografía por TC con contraste sin demora, ya que esta combinación justifica investigación inmediata incluso en pacientes hemodinámicamente estables 1
• El dímero D >0.9 mg/L tiene 82% de especificidad, 60% de sensibilidad y 79% de precisión para isquemia intestinal 1
• No retrasar la imagenología definitiva o la consulta quirúrgica para esperar resultados o tendencias de lactato 1
• La leucocitosis está presente en >90% de los pacientes con isquemia intestinal y sirve como predictor potencial de necrosis intestinal transmural 1

Advertencias Críticas y Limitaciones

• No ignorar el lactato elevado en pacientes aparentemente estables, ya que puede indicar hipoperfusión tisular oculta ("shock críptico") 1
• El lactato puede elevarse por causas no relacionadas con hipoperfusión, incluyendo estimulación beta-2-adrenérgica por epinefrina, que activa la glucogenólisis y glucólisis en músculo esquelético independientemente de la perfusión tisular 1
• La elevación temprana de isquemia intestinal puede presentarse con niveles normales de lactato, ya que la elevación sistémica requiere compromiso intestinal extenso 1
• El déficit de base del gasometría arterial proporciona información complementaria pero independiente sobre acidosis tisular global que no se correlaciona estrictamente con lactato 1
• La confiabilidad de la determinación de lactato puede verse afectada por consumo de alcohol, hipoxia/isquemia cerebral y perfusión hepática alterada 1

Integración con Otros Parámetros

No confiar únicamente en el lactato para guiar el manejo:

• Evaluar múltiples parámetros juntos: gasto urinario, PAM, tiempo de llenado capilar (objetivo ≤2 segundos), temperatura de extremidades y estado mental 1
• En pacientes con sepsis y lactato normal (≤2 mmol/L), ni la hipotensión ni el uso de vasopresores impactaron adversamente el resultado hospitalario 5
• Hasta 23% de pacientes sépticos tienen lactato ≥2 mmol/L con SvcO2 >70%, representando un estado de "shock críptico" que no se ajusta a definiciones tradicionales de shock 1