Is at least two serum lactate measurements required for the diagnosis of septic shock?

No requiere dos mediciones de lactato sérico para el diagnóstico de choque séptico

El diagnóstico de choque séptico requiere solo UNA medición de lactato sérico >2 mmol/L después de la reanimación inicial con líquidos, junto con la necesidad de vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg. 1

Criterios diagnósticos actuales de choque séptico

La definición contemporánea de choque séptico establecida por la Society of Critical Care Medicine especifica dos componentes obligatorios 1:

• Necesidad de vasopresores para mantener presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg
• Lactato sérico >2 mmol/L en ausencia de hipovolemia

Estos criterios se evalúan después de la reanimación inicial con líquidos, no antes 1, 2. La medición del lactato debe realizarse después de administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides IV 3.

Por qué una sola medición es suficiente para el diagnóstico

El diagnóstico de choque séptico se establece con una sola medición elevada de lactato en el contexto clínico apropiado 1. Sin embargo, esto no significa que solo se deba medir una vez durante el tratamiento.

Trampa común: Confundir los criterios diagnósticos con el monitoreo terapéutico. El diagnóstico requiere una medición; el manejo óptimo requiere mediciones seriadas 1, 3.

Cuándo y por qué medir lactato seriado (aunque no sea para diagnóstico)

Las mediciones seriadas de lactato son fundamentales para guiar la reanimación y evaluar la respuesta al tratamiento, no para establecer el diagnóstico 4, 1:

• Cada 2 horas durante las primeras 6-8 horas de reanimación activa 3
• Meta: depuración de lactato ≥10-20% cada 2 horas 3
• La normalización del lactato dentro de 24 horas se asocia con 100% de supervivencia en pacientes con trauma 1

Evidencia que respalda la medición única para diagnóstico

Un estudio multicéntrico prospectivo de 567 pacientes con hipotensión refractaria demostró que los pacientes cuyo lactato se normalizó después de la reanimación inicial con líquidos (49 pacientes, 8.2%) tuvieron mortalidad significativamente menor a 28 días (8.2% vs 25.5%, P=0.02) 2. Esto confirma que la medición post-reanimación es el punto crítico para la definición, no múltiples mediciones.

Algoritmo práctico de medición de lactato en sepsis

Al ingreso con sospecha de sepsis:

1. Medir lactato inmediatamente 4, 1
2. Iniciar reanimación con 30 mL/kg de cristaloides si lactato ≥2 mmol/L 3
3. Remedir lactato después de completar la carga inicial de líquidos 2

Si lactato post-reanimación >2 mmol/L + requiere vasopresores = CHOQUE SÉPTICO 1

Después del diagnóstico:

• Lactato ≥4 mmol/L: medir cada 2 horas durante primeras 8 horas 3
• Lactato 2-4 mmol/L: medir cada 2-6 horas 1
• Continuar hasta normalización (<2 mmol/L) 1

Valor pronóstico de las mediciones seriadas

Aunque no se requieren para el diagnóstico, las mediciones seriadas tienen valor pronóstico crítico 5:

• La duración de la acidosis láctica (tiempo con lactato >2 mmol/L) es el mejor predictor de desarrollo de falla multiorgánica (R² = 0.266, P <0.001) 5
• Pacientes con lactato >4 mmol/L más hipotensión tienen mortalidad de 46.1% 6
• El lactato inicial elevado solo tiene mortalidad de 30% 4

Caveat importante sobre el momento de la medición

La medición debe realizarse después de la reanimación inicial con líquidos, no antes 2. Medir antes de la reanimación puede sobrestimar la gravedad, ya que algunos pacientes normalizarán su lactato solo con líquidos y no cumplirán criterios de choque séptico 2.