Guías de Manejo de Tumores Neuroendocrinos
El manejo de tumores neuroendocrinos debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario en centros de referencia especializados, con el objetivo primordial de mantener al paciente libre de enfermedad y síntomas el mayor tiempo posible, preservando la calidad de vida. 1
Equipo Multidisciplinario Obligatorio
Todo paciente con tumor neuroendocrino debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario que incluya:
- Médicos especialistas en tumores neuroendocrinos (gastroenterólogos, oncólogos y/o endocrinólogos) 1
- Cirujanos especializados 1
- Radiólogos 1
- Especialistas en medicina nuclear 1
- Histopatólogos 1
- Enfermeras especializadas 1
Este enfoque multidisciplinario ha demostrado modificar el estadiaje en 30.7% de los pacientes y el grado tumoral en 17.9%, resultando en cambios en el manejo terapéutico en 50.3% de los casos. 2
Diagnóstico y Estadificación
Confirmación Histopatológica
La histopatología es obligatoria para confirmar el diagnóstico, incluyendo marcadores inmunohistoquímicos y el índice de proliferación Ki-67 para la clasificación adecuada. 1, 3
Pruebas Bioquímicas Basales
Solicitar en todos los pacientes con sospecha de tumor neuroendocrino gastroenteropancreático:
- Cromogranina A plasmática 1
- Ácido 5-hidroxiindolacético urinario (5-HIAA) 1
- Pruebas bioquímicas específicas según el síndrome sospechado 1
Protocolo de Imagen Multimodal
Para detectar el tumor primario, utilizar un enfoque multimodal que incluya:
- TC y RM para localización anatómica y estadificación 1
- Gammagrafía con receptores de somatostatina (SSRS) 1
- PET/TC con Galio-68 es la modalidad más sensible y se recomienda especialmente para detectar primarios desconocidos 1
- Cuando PET/TC con Galio-68 no esté disponible, SSRS combinada con TC es la modalidad más sensible 1
Modalidades adicionales según el caso: ultrasonido endoscópico, endoscopía, angiografía digital y muestreo venoso. 1
Evaluación Genética
Realizar en todos los casos:
- Examen clínico para excluir síndromes complejos como neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) 1
- Historia familiar detallada 1
- Si hay historia familiar de tumores neuroendocrinos o segundo tumor endocrino, sospechar síndrome familiar 1
Algoritmo Terapéutico
Principio Fundamental
El objetivo del tratamiento debe ser curativo cuando sea posible. 1 Determinar la extensión del tumor, sus metástasis, grado histológico y perfil secretor antes de planificar el tratamiento. 1
Enfermedad Localizada y Resecable
La resección quirúrgica completa con intención curativa es el estándar de atención para tumores localizados. 1, 3
Ofrecer cirugía cuando:
- El tumor es resecable con intención curativa 1
- El paciente está apto para cirugía 1
- Enfermedad limitada al primario y ganglios linfáticos regionales 1
La cirugía debe incluir:
- Remoción completa del tumor primario con márgenes negativos 3
- Disección de ganglios linfáticos regionales 3
- Evaluación de tumores sincrónicos 3
Consideración especial: Si se realiza cirugía abdominal y es probable tratamiento a largo plazo con análogos de somatostatina, considerar colecistectomía profiláctica. 3
Enfermedad Metastásica con Potencial de Resección
Considerar cirugía en pacientes con metástasis hepáticas y enfermedad potencialmente resecable. 1
La cirugía citorreductiva debe considerarse cuando:
- La enfermedad metastásica está localizada 4
70% de la carga tumoral es potencialmente resecable 4
- Puede disminuir síntomas endocrinos y locales 4
Enfoques combinados usando resección y técnicas ablativas pueden considerarse. 3
Enfermedad No Resecable: Tumores Bien Diferenciados G1/G2
Para tumores bien diferenciados G1/G2 progresivos, los análogos de somatostatina (octreotida o lanreotida) son el tratamiento de primera línea, logrando estabilización de la enfermedad en 50-60% de los pacientes con tiempo medio hasta progresión de 14.3 meses versus 6 meses con placebo. 4
Opciones de tratamiento para enfermedad no resecable incluyen:
- Análogos de somatostatina 1, 4
- Terapia dirigida con radionúclidos 1
- Tratamientos locorregionales incluyendo ablación y (quimio)embolización 1
- Quimioterapia 1
Para tumores neuroendocrinos pancreáticos progresivos:
- Everolimus está indicado, demostrando supervivencia libre de progresión de 11 meses versus 4.6 meses con placebo 4, 5
- Sunitinib está aprobado por FDA, mostrando supervivencia libre de progresión de 11 meses versus 5.5 meses con placebo 4, 5
Enfermedad No Resecable: Tumores Pobremente Diferenciados G3
La quimioterapia basada en platino (carboplatino más etopósido) es el régimen estándar de primera línea para carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados G3, siguiendo protocolos de cáncer pulmonar de células pequeñas. 4, 6
Los análogos de somatostatina NO son efectivos en tumores G3 y no deben usarse. 4
Quimioterapia: Indicaciones Específicas
La quimioterapia puede usarse para:
- Tumores neuroendocrinos pancreáticos inoperables o metastásicos (Nivel de evidencia 1, Grado A) 1
- Tumores neuroendocrinos pobremente diferenciados (Nivel de evidencia 2, Grado B) 1
- Tumores neuroendocrinos no pancreáticos seleccionados de alto grado o curso clínico agresivo (Nivel de evidencia 2, Grado B) 1
Terapias Dirigidas al Hígado
Para metástasis hepáticas de tumores G1/G2, las terapias dirigidas al hígado (ablación por radiofrecuencia o embolización transarterial) logran:
- Respuesta completa o parcial en 70-100% para síntomas 4
- 50-90% para marcadores tumorales 4
- 30-50% para imagen 4
Radioterapia
La radioterapia externa puede aliviar el dolor óseo por metástasis. 1, 6
Consideraciones Especiales
Prevención de Crisis Carcinoide
Para tumores funcionantes con síndrome carcinoide, administrar octreotida profiláctica:
- 12 horas antes de la cirugía 3
- 48 horas después de la cirugía 3
- Evitar medicamentos que liberen histamina o activen el sistema nervioso simpático 3
Control de Síntomas
Para pacientes no aptos para cirugía, el objetivo es mejorar síntomas y mantener calidad de vida óptima. 1
Los análogos de somatostatina pueden usarse para control de síntomas en tumores con receptores de somatostatina positivos. 6
Seguimiento
Protocolo de seguimiento después de resección del primario:
Frecuencia de seguimiento:
- Cada 3-6 meses para tumores G1/G2 3
- Cada 2-3 meses para tumores G3 3
- Imagen con receptores de somatostatina después de 18-24 meses si la expresión está confirmada 3
Seguimiento después de cirugía curativa:
- Cada 3-6 meses por >5 años con marcadores bioquímicos e imagen 4
- La recurrencia ocurre en 21-42% de los pacientes y puede suceder después de muchos años 4
Pronóstico
Factores asociados con peor pronóstico:
- Estadio más avanzado de la enfermedad 4, 6
- Estado funcional pobre 4, 6
- Presencia de metástasis cerebrales 4, 6
- Índice de proliferación alto 4, 6
- Histología G3 4
La supervivencia a 5 años para enfermedad metastásica es 29%, variando significativamente según el grado tumoral. 4
Advertencias Críticas
Trampas comunes a evitar:
- No iniciar tratamiento sin confirmación histopatológica completa incluyendo Ki-67 1, 3
- No usar análogos de somatostatina en tumores G3 pobremente diferenciados 4
- No omitir la evaluación genética para MEN1 en todos los casos 1
- No olvidar la profilaxis con octreotida en cirugía de tumores funcionantes 3
- La revisión de datos histológicos debe solicitarse en 43.1% de los casos, ya que puede cambiar el manejo 2
El enfoque multidisciplinario en centros especializados es mandatorio y ha demostrado impacto significativo en el manejo, modificando la estrategia terapéutica en la mitad de los pacientes. 7, 2