Modificaciones del Marcapasos DDDR para Cirugía
Los pacientes con marcapasos DDDR que se someten a cirugía por encima del ombligo con interferencia electromagnética (IEM) anticipada deben tener su dispositivo reprogramado a modo asincrónico (DOO) o colocación de un imán sobre el generador para evitar la inhibición del marcapaso, especialmente si son dependientes del marcapasos. 1
Evaluación Preoperatoria Esencial
Antes de cualquier cirugía, debe establecerse un plan de manejo que incluya:
Identificación del tipo de dispositivo (marcapasos, desfibrilador, monitor implantable), fabricante y modelo mediante revisión de registros médicos, tarjeta de identificación del fabricante, radiografía de tórax y ECG 1, 2
Determinación de dependencia del marcapasos revisando el historial médico para bradiarritmias que causaron síncope u otros síntomas que requirieron la implantación del marcapasos 1, 2
Evaluación de la función del dispositivo dentro de 3-6 meses antes de procedimientos quirúrgicos significativos, determinando configuraciones programadas y estado de la batería 1, 2
Evaluación del Riesgo de Interferencia Electromagnética
El riesgo de IEM depende de varios factores críticos:
Ubicación de la cirugía: Las cirugías por encima del ombligo tienen mayor riesgo de IEM; las cirugías por debajo del ombligo tienen riesgo mínimo con dispositivos transvenosos 1, 2
Tipo de electrocauterio: El electrocauterio bipolar presenta menos riesgo que el monopolar; los bisturíes ultrasónicos son poco probables de causar IEM 1, 2
Distancia del dispositivo: El riesgo de IEM disminuye con la distancia entre la unidad de electrocirugía y el generador/cables del marcapasos 1, 2
Modificaciones Específicas para Marcapasos DDDR
Para Pacientes Dependientes del Marcapasos
La reprogramación a modo asincrónico (DOO) es obligatoria para cirugías por encima del ombligo con IEM anticipada: 1, 2
El modo DOO proporciona estimulación auricular y ventricular secuencial sin detección, evitando la inhibición por IEM 1
Alternativa: Colocación de un imán sobre el generador para proporcionar modo asincrónico, aunque la reprogramación formal es preferible 1
Para Pacientes No Dependientes del Marcapasos
Si el paciente no es dependiente del marcapasos y la cirugía es remota con cauterio en ráfagas breves: 1
Puede no ser necesario interrogar o reprogramar el dispositivo si el equipo quirúrgico puede monitorear el ECG y el oxímetro de pulso 1
Sin embargo, para cirugías mayores abdominales o torácicas con electrocauterio extenso, se recomienda la reprogramación 1, 2
Manejo de la Función de Modulación de Frecuencia (Rate Response)
Los modos de respuesta de frecuencia deben desactivarse antes de la cirugía siempre que sea posible: 3
El sensor de actividad del marcapasos DDDR puede interpretar erróneamente las vibraciones quirúrgicas como actividad física, causando aumentos inapropiados de la frecuencia cardíaca 3
Si no se puede desactivar el modo de respuesta de frecuencia, debe conocerse el mecanismo de respuesta para evitar cambios inapropiados en la frecuencia cardíaca perioperatoria 3
Manejo Intraoperatorio
Monitoreo Continuo Obligatorio
Monitoreo continuo de ECG y pulso (pletismografía o línea arterial) durante toda la cirugía, ya que el electrocauterio interfiere con el registro del ECG 1, 2
El monitoreo del pulso es esencial para determinar el ritmo cuando el ECG está interferido por el electrocauterio 1, 2
Minimización de la Interferencia Electromagnética
Usar electrocauterio bipolar cuando sea posible para minimizar el riesgo de IEM 1, 2
Aplicar ráfagas cortas, intermitentes e irregulares al nivel de energía más bajo factible 1, 2
Maximizar la distancia entre el electrocauterio y el dispositivo 2
Equipo de Respaldo
- Capacidad de marcapaso de respaldo y equipo de cardioversión-desfibrilación deben estar inmediatamente disponibles en todo momento 1, 2
Manejo Postoperatorio Crítico
Restauración de la Función del Dispositivo
La función del dispositivo debe restaurarse antes del alta hospitalaria: 1, 2
Interrogación formal del dispositivo usando un programador para verificar que las configuraciones apropiadas han sido restauradas 1, 2
Reprogramación a configuraciones originales incluyendo modo DDD o DDDR con parámetros de detección y estimulación apropiados 1, 2
Reactivación de la función de respuesta de frecuencia si estaba previamente habilitada 3
Monitoreo Postoperatorio
Monitoreo continuo de frecuencia y ritmo cardíaco durante todo el período postoperatorio inmediato 1, 2
Evaluación de la función del marcapasos particularmente si el dispositivo fue reprogramado antes de la cirugía 1, 2
Trampas Comunes y Precauciones
Errores Críticos a Evitar
Nunca asumir que la colocación del imán solo proporciona manejo adecuado sin conocer el modelo específico del dispositivo, ya que los efectos del imán varían significativamente entre fabricantes 2, 3
No olvidar reactivar el dispositivo después de la cirugía, ya que pacientes han sido dados de alta sin protección funcional del marcapasos, creando vulnerabilidad potencialmente mortal 2
No confiar en los imanes sin verificación preoperatoria, ya que algunos dispositivos pueden tener respuestas al imán programables desactivadas 2
Consideraciones Especiales para DDDR
El modo de ruido (noise reversion) puede ocurrir durante taquicardias supraventriculares cuando complejos QRS caen en el período de muestreo de ruido, resultando en estimulación asincrónica de cámara dual 4
Programar límites de frecuencia superiores discrepantes puede prevenir el seguimiento rápido de taquicardias supraventriculares mientras permite respuesta de frecuencia adecuada durante actividad 5