Indicaciones de Oxigenoterapia de Alto Flujo
La oxigenoterapia de alto flujo nasal (HFNO) está indicada principalmente en dos escenarios clínicos: como manejo inicial de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y para la prevención de falla respiratoria post-extubación en adultos hospitalizados. 1
Indicaciones Principales
1. Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Aguda (Manejo Inicial)
El American College of Physicians recomienda usar HFNO en lugar de ventilación no invasiva (VNI) como terapia de primera línea para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. 2 Esta recomendación se basa en:
- Reducción de tasas de intubación comparado con oxigenoterapia convencional (riesgo relativo 0.89) y menor necesidad de escalar a VNI (riesgo relativo 0.76) 2
- Mejor tolerancia del paciente con reducción significativa de disnea y disconfort comparado con VNI y oxigenoterapia convencional 1, 2
- Menor mortalidad cuando se compara con oxigenoterapia convencional y VNI 2
La European Respiratory Society recomienda mantener una saturación objetivo de 88-92% en todos los casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda 2
2. Falla Respiratoria Post-Extubación
El American College of Physicians recomienda usar HFNO en lugar de oxigenoterapia convencional para adultos que desarrollan insuficiencia respiratoria después de la extubación. 1, 2 Los beneficios incluyen:
- Reducción de tasas de reintubación comparado con oxigenoterapia convencional 2
- Mayor comodidad del paciente durante el período post-extubación 1, 2
3. Otras Indicaciones Respaldadas
- Pre-oxigenación antes de intubación: La Difficult Airway Society recomienda HFNO como técnica de elección cuando está disponible, con tasas de desaturación de 0-1.5% versus 12-16% con oxígeno de bajo flujo 3
- Durante procedimientos endoscópicos: Para mantener oxigenación adecuada con mejor tolerancia 3
- Bronquiolitis aguda y neumonía en contexto pediátrico: Aunque requiere monitoreo estrecho por riesgo de falla 4
Ventajas Fisiológicas que Justifican su Uso
El HFNO proporciona múltiples beneficios mecánicos y fisiológicos 1:
- Flujo de hasta 60 L/min de oxígeno calentado y humidificado 1, 5
- Reducción del espacio muerto anatómico mediante lavado de vías aéreas superiores 1, 2
- PEEP modesto (presión positiva al final de la espiración) en vías aéreas superiores 1, 2
- Disminución del trabajo respiratorio y esfuerzo respiratorio más eficiente 1, 2
- Mejor aclaramiento mucociliar por humidificación óptima 2, 6
- Mejor compliance pulmonar y oxigenación 1, 5
Poblaciones y Contextos Clínicos
Pacientes Apropiados
- Adultos hospitalizados en departamentos de emergencia, salas generales, unidades intermedias o unidades de cuidados intensivos 1
- Pacientes con hipoxemia que requieren soporte respiratorio no invasivo 2
- Pacientes de alto riesgo post-extubación 1, 2
Precauciones Importantes
Evitar en insuficiencia respiratoria hipercápnica: Los datos son no concluyentes y actualmente se debe preferir VNI en lugar de HFNO para falla respiratoria hipercápnica 6
Monitoreo continuo obligatorio: Los pacientes tratados con HFNO están críticamente enfermos y requieren 6:
- Monitoreo continuo de saturación de oxígeno 2
- Medición intermitente de pCO2 y pH 2
- Monitoreo ECG si frecuencia cardíaca >120 lpm o arritmias 2
Criterios de Falla y Necesidad de Escalar Terapia
Factores predictivos de falla de HFNO que requieren escalamiento a VNI o intubación 4:
- pH bajo al ingreso (acidosis) 4
- Frecuencia cardíaca y respiratoria que no disminuyen después de 2 horas de terapia con HFNO 4
- Deterioro clínico progresivo a pesar de HFNO 6
Es crítico asegurar que la escalación a intubación y ventilación mecánica invasiva pueda realizarse en cualquier momento, ya que estos pacientes pueden desarrollar falla respiratoria rápidamente 4, 6
Contraindicaciones Relativas
- Pacientes en riesgo de hipercapnia: Usar con precaución, considerar monitoreo transcutáneo de CO2, y mantener saturación objetivo más baja (88-92%) 3
- Evitar hiperoxigenación: Puede ser dañina en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda 2
Consideraciones Prácticas
- No aumenta formación de aerosoles comparado con oxigenoterapia convencional, por lo que puede usarse en pacientes con COVID-19 6
- Requiere equipo especializado y entrenamiento comparado con oxigenoterapia convencional 3
- Puede ser costo-efectivo al reducir complicaciones y necesidad de intubación, compensando costos iniciales más altos 3