Duración de la Terapia Antitrombótica en Paciente con TVP e IAM SSDST
En un paciente con TVP e IAM sin elevación del ST, se recomienda mantener terapia antitrombótica triple (TACO + DAPT) por 1-3 meses, seguido de terapia dual (anticoagulante + antiagregante único) hasta completar 12 meses de DAPT, y posteriormente continuar con anticoagulación indefinida para la TVP.
Fase Inicial: Terapia Triple (TACO + DAPT)
Duración de la Terapia Triple
- La terapia triple debe limitarse al mínimo tiempo necesario, típicamente 1 mes, y puede extenderse hasta 3 meses máximo en pacientes con riesgo isquémico muy alto y bajo riesgo de sangrado 1
- En pacientes con alto riesgo de sangrado (criterios ARC-HBR), considerar suspender el inhibidor P2Y12 después de 3 meses 1
Composición de la Terapia Triple
- Anticoagulante oral directo (DOAC): Preferir apixaban o rivaroxaban sobre dabigatran, ya que pueden iniciarse sin anticoagulación parenteral previa 2, 3
- DAPT: Aspirina (75-160 mg/día) + ticagrelor (preferido) o prasugrel 1
- Ticagrelor se recomienda sobre clopidogrel en pacientes con IAM SSDST si el riesgo de sangrado es aceptable 1
Fase Intermedia: Terapia Dual (Meses 1-12)
Transición a Terapia Dual
- Después de 1-3 meses de terapia triple, suspender la aspirina y continuar con anticoagulante + inhibidor P2Y12 único hasta completar 12 meses desde el IAM 1
- Esta estrategia reduce el riesgo de sangrado manteniendo protección antitrombótica 1
Duración Total de DAPT
- La DAPT (o su equivalente con anticoagulante) debe mantenerse por 12 meses después del IAM SSDST 1
- En pacientes con riesgo isquémico muy alto que toleraron DAPT sin complicaciones hemorrágicas, considerar extensión más allá de 12 meses 1
Fase de Mantenimiento: Después de 12 Meses
Anticoagulación para TVP
- Continuar anticoagulación indefinidamente si la TVP fue no provocada o asociada a factor de riesgo persistente 1, 3
- Mínimo 3 meses de anticoagulación terapéutica para cualquier TVP 1, 3
- Para TVP no provocada, la anticoagulación extendida (sin fecha de suspensión programada) está recomendada 3
Antiagregación Post-DAPT
- Después de completar 12 meses de DAPT, continuar aspirina indefinidamente como prevención secundaria 1
- Suspender el inhibidor P2Y12 después de 12 meses en la mayoría de pacientes 1
Consideración de Terapia Extendida
En pacientes con riesgo isquémico muy alto (ver tabla de factores de riesgo) y bajo riesgo de sangrado:
- Considerar ticagrelor 60 mg dos veces al día más allá de 12 meses 1
- Alternativamente, considerar rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día + aspirina (si ya no requiere anticoagulación plena) 1
Selección del Anticoagulante Oral
DOACs Preferidos
- Apixaban o rivaroxaban son preferibles a dabigatran en este contexto porque:
- Dabigatran requiere HBPM inicial antes de la transición, complicando el régimen 2
Duración de Anticoagulación
- Mínimo 3 meses de anticoagulación terapéutica para la TVP 1, 3
- Anticoagulación extendida (indefinida) recomendada para TVP no provocada o con factor de riesgo persistente 1, 3
Factores de Riesgo Isquémico Alto
Considerar terapia antitrombótica extendida si presenta 1:
- Infarto previo
- Enfermedad coronaria compleja (multivaso, oclusión total crónica)
- Diabetes mellitus
- Enfermedad renal crónica (TFG <60 mL/min)
- Enfermedad arterial periférica
- Trombosis de stent previa
Precauciones Importantes
Riesgo de Sangrado
- Evaluar riesgo de sangrado antes de cada fase de tratamiento usando criterios ARC-HBR o PRECISE-DAPT 1
- Usar inhibidor de bomba de protones en todos los pacientes con TACO + DAPT o en alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1
Monitoreo
- Reevaluar función renal periódicamente, especialmente con apixaban o dabigatran 2
- Vigilar adherencia terapéutica, particularmente durante transiciones de régimen
- Evaluar eventos de sangrado y ajustar estrategia según necesidad