What is the appropriate management for a hospitalized patient presenting with palpitations and syncope?

Manejo del Paciente Hospitalizado con Palpitaciones y Síncope

Evaluación Inicial Inmediata

Todo paciente hospitalizado con palpitaciones y síncope requiere monitoreo cardíaco continuo con telemetría, ya que esta combinación de síntomas sugiere fuertemente una etiología arrítmica que conlleva alto riesgo de mortalidad (18-33% a un año si no se diagnostica). 1

Componentes Obligatorios de la Evaluación

• Historia clínica detallada enfocándose en: posición durante el evento (supino sugiere causa cardíaca), actividad previa (síncope durante esfuerzo es alto riesgo), presencia de palpitaciones antes del síncope (sugiere fuertemente arritmia), duración de la inconsciencia, y síntomas prodrómicos 1, 2

• Examen cardiovascular completo buscando soplos, galopes, frotes, signos de insuficiencia cardíaca, y medición de signos vitales ortostáticos en posiciones supina, sentada y de pie 1, 2

• ECG de 12 derivaciones evaluando: prolongación del QT, anomalías de conducción (bloqueos de rama, bloqueo bifascicular), signos de isquemia o infarto previo, patrones de preexcitación, patrón de Brugada, y cualquier arritmia 1, 3

Estratificación de Riesgo y Decisión de Hospitalización

Este paciente ya está hospitalizado apropiadamente, dado que la combinación de palpitaciones con síncope representa una característica de alto riesgo que requiere evaluación cardíaca urgente. 1

Características de Alto Riesgo Presentes

• Síncope asociado con palpitaciones indica causa arrítmica hasta que se demuestre lo contrario 1, 3
• La disnea precediendo el síncope sugiere enfermedad estructural cardíaca, arritmia, embolia pulmonar o enfermedad valvular grave 2
• Mortalidad a un año del síncope cardíaco: 18-33% versus 3-4% para causas no cardíacas 2, 4

Protocolo de Monitoreo y Pruebas Diagnósticas

Monitoreo Cardíaco Continuo (Clase I, Nivel de Evidencia B-NR)

• Iniciar telemetría cardíaca continua inmediatamente para pacientes hospitalizados con sospecha de etiología cardíaca 1
• El monitoreo por más de 24 horas probablemente no aumentará el rendimiento diagnóstico en la mayoría de los pacientes 2
• Buscar activamente bradiarritmias (bloqueo AV de segundo grado tipo 2, bloqueo AV de tercer grado, bradicardia sinusal) y taquiarritmias (taquicardia ventricular, fibrilación auricular) 1, 3

Ecocardiografía Transtorácica (Clase IIa, Nivel de Evidencia B-NR)

• Ordenar ecocardiograma inmediatamente si hay: examen cardiovascular anormal, ECG anormal sugiriendo enfermedad estructural, síntomas durante esfuerzo, o disnea asociada 1, 2, 3
• Evaluar específicamente: estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, anomalías del movimiento de la pared regional, función ventricular, y enfermedad valvular 1, 3

Pruebas de Laboratorio Dirigidas

• No ordenar paneles de laboratorio completos de rutina sin indicación clínica específica 2
• Pruebas dirigidas basadas en sospecha clínica:
  • Hemograma/hematocrito si se sospecha pérdida de sangre o anemia 1, 2
  • Electrolitos (incluyendo magnesio y fosfato) si hay prolongación del QT o uso de diuréticos 2
  • Péptido natriurético cerebral (BNP) y troponina de alta sensibilidad si se sospecha causa cardíaca, aunque su utilidad es incierta 2
  • Función renal (BUN, creatinina) si se sospecha deshidratación 2

Algoritmo de Manejo Basado en Hallazgos

Si el ECG Muestra Anomalías de Conducción

• Considerar estudio electrofisiológico (EEF) para pacientes seleccionados con síncope de etiología arrítmica sospechada (Clase IIa, Nivel de Evidencia B-NR) 1
• El EEF no está recomendado si el ECG es normal y la estructura/función cardíaca son normales, a menos que se sospeche etiología arrítmica (Clase III: Sin Beneficio) 1

Si se Identifica Causa Arrítmica

• Colocación o revisión de marcapasos/DAI para bradiarritmias o taquiarritmias ventriculares malignas 2, 4
• Modificación de medicamentos que prolongan el QT o causan arritmias 2, 4
• Ablación con catéter para taquiarritmias supraventriculares o ventriculares apropiadas 2, 4

Si se Identifica Enfermedad Estructural Cardíaca

• Tratamiento de la condición subyacente: manejo médico y consideración de intervención quirúrgica para estenosis aórtica crítica 2, 4
• Optimización del tratamiento de insuficiencia cardíaca si está presente 2, 4

Si la Evaluación Inicial es No Diagnóstica

• Monitor cardíaco implantable puede ser útil para síncope recurrente inexplicado de causa arrítmica sospechada después de evaluación inicial no diagnóstica (Clase IIa, Nivel de Evidencia B-R) 1
• Reevaluar toda la evaluación buscando hallazgos sutiles o información nueva 2, 4
• Considerar consulta con especialidad apropiada (cardiología, electrofisiología) 2, 4

Errores Comunes a Evitar

• No reconocer que las palpitaciones antes del síncope indican fuertemente causa arrítmica que requiere evaluación cardíaca agresiva 1, 3
• Ordenar imágenes cerebrales (TC/RM) sin hallazgos neurológicos focales - rendimiento diagnóstico de solo 0.24% para RM y 1% para TC 2, 4
• Ordenar EEG de rutina sin características neurológicas que sugieran convulsión - rendimiento diagnóstico de solo 0.7% 2, 4
• No realizar mediciones de signos vitales ortostáticos que pueden identificar hipotensión ortostática como causa contribuyente 1, 2
• Pasar por alto efectos de medicamentos como antihipertensivos, diuréticos, vasodilatadores y agentes que prolongan el QT 2, 4
• No documentar la duración exacta de la inconsciencia y la fase de recuperación - recuperación rápida y completa sin confusión confirma síncope versus convulsión 2, 4

Consideraciones Especiales para Disnea Asociada

• La disnea precediendo el síncope puede indicar: arritmia, enfermedad estructural cardíaca, embolia pulmonar o enfermedad valvular grave 2
• Considerar evaluación para síndrome coronario agudo si hay dolor torácico asociado 2, 5
• La combinación de disnea con síncope tiene mortalidad a un año de 18-33% si no se diagnostica, justificando evaluación cardíaca agresiva 2