Gestione della Psoriasi Pustolosa nel Paziente Anziano
Per la psoriasi pustolosa generalizzata in un paziente anziano, il metotressato rappresenta il trattamento sistemico di prima scelta, con acitretina come alternativa valida, mentre i corticosteroidi sistemici sono assolutamente controindicati. 1, 2
Valutazione Iniziale e Ricovero
- Il ricovero ospedaliero è indicato per la psoriasi pustolosa generalizzata, specialmente se il paziente è instabile metabolicamente o presenta malattia rapidamente progressiva 1, 2
- Eseguire valutazione completa pre-trattamento: emocromo completo, funzionalità epatica, creatinina sierica, elettroliti 1, 2
- Documentare l'estensione della malattia e monitorare quotidianamente durante la fase acuta 2
Trattamento Sistemico di Prima Linea
Metotressato (Opzione Preferenziale)
Il metotressato è particolarmente efficace nella psoriasi pustolosa generalizzata acuta e nei pazienti anziani o debilitati 1
- Dosaggio per pazienti anziani: non superare 0,2 mg/kg di peso corporeo, con particolare attenzione nei pazienti oltre i 70 anni 1
- La dose iniziale non deve mai superare 0,2 mg/kg 1
- Tempo di risposta atteso: 2 settimane 1
- Può essere utilizzato come terapia a breve termine per ottenere il controllo della malattia acuta, oppure come mantenimento a lungo termine 1
Monitoraggio rigoroso richiesto:
- Inizialmente: emocromo completo, urea, creatinina, elettroliti, funzionalità epatica settimanalmente 1
- Dopo stabilizzazione: controlli ogni 1-2 mesi 1
- Attenzione alle interazioni farmacologiche: FANS, salicilati, cotrimoxazolo, trimetoprim, fenitoina aumentano la tossicità del metotressato 1
Effetti collaterali principali: soppressione midollare acuta e rischio a lungo termine di fibrosi epatica e cirrosi (correlato alla dose cumulativa) 1
Acitretina (Alternativa Valida)
L'acitretina è raccomandata come terapia sistemica di prima linea per la psoriasi pustolosa generalizzata 2
- Dosaggio: 0,1-1 mg/kg/die per via orale 2
- Tempo di risposta: 3 settimane, con efficacia dell'84% nella psoriasi pustolosa 2
- Vantaggio importante: non è immunosoppressiva 2
- Valutazione pre-trattamento: emocromo, lipidi sierici, funzionalità epatica 1
- Monitoraggio: funzionalità epatica e lipidi sierici a digiuno 1
- Tempo di risposta atteso: 6 settimane 1
Nota critica: controindicata nelle donne in età fertile (potenziale teratogeno persiste per 2 anni dopo l'interruzione), ma questo è meno rilevante nei pazienti anziani 1, 2
Ciclosporina (Seconda Linea)
La ciclosporina dovrebbe essere utilizzata raramente come trattamento di seconda linea nei pazienti anziani 3
- Dose iniziale: 2,5 mg/kg/die divisa in due somministrazioni 4
- Efficacia del 71,2% nella psoriasi pustolosa generalizzata 2
- Tempo di risposta: 3 settimane 1
- Controindicazioni importanti: funzionalità renale anormale, ipertensione non controllata, neoplasie pregresse o concomitanti 1, 4
- Monitoraggio: creatinina sierica e pressione arteriosa 1, 4
Cautela particolare negli anziani: la funzionalità renale è spesso compromessa e le comorbidità sono frequenti 5, 3
Avvertenze Critiche sui Corticosteroidi Sistemici
I corticosteroidi sistemici sono assolutamente controindicati come terapia primaria nella psoriasi pustolosa 6, 2
- Possono precipitare complicanze potenzialmente letali, inclusa la psoriasi pustolosa generalizzata stessa 6, 2
- Creano gravi fenomeni di rebound alla sospensione 2
- Se un paziente sta già assumendo corticosteroidi sistemici, devono essere immediatamente scalati e interrotti, con transizione a terapie specifiche per la psoriasi 6
- Uso eccezionale solo per: eritrodermia persistente incontrollabile, psoriasi pustolosa generalizzata già in atto, o poliartrite psoriasica iperacuta 1
Considerazioni Specifiche per il Paziente Anziano
I pazienti anziani richiedono particolare attenzione per:
- Immunosenescenza progressiva che aumenta la suscettibilità alle infezioni 5, 7
- Comorbidità multiple e polifarmacia con possibili interazioni farmacologiche 5, 8
- Compromissione funzionale degli organi che richiede aggiustamenti posologici 5, 8
- Eventi avversi gravi più comuni rispetto ai pazienti più giovani 9
I farmaci biologici (inibitori TNF-α, IL-17, IL-23) rappresentano opzioni sicure ed efficaci a lungo termine nei pazienti anziani, con profilo di sicurezza favorevole, sebbene gli eventi avversi gravi siano più frequenti 5, 3, 9
Terapie da Evitare nella Psoriasi Pustolosa
- PUVA può esacerbare la psoriasi pustolosa nonostante sia considerata la terapia sistemica di prima scelta per altre forme di psoriasi 2
- UVB deve essere usata con estrema cautela poiché può peggiorare la malattia pustolosa 2
- Antagonisti del TNF-α sono controindicati nella pustolosi palmo-plantare cronica poiché possono paradossalmente esacerbare la condizione 2
Insidie Comuni da Evitare
- Non sottovalutare la gravità della psoriasi pustolosa generalizzata: è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita che richiede trattamento sistemico immediato 1, 2
- Non utilizzare corticosteroidi sistemici per "stabilizzare rapidamente" il paziente: peggioreranno la situazione 6, 2
- Negli anziani, verificare sempre la funzionalità renale prima di iniziare metotressato o ciclosporina 1, 4
- Controllare tutte le interazioni farmacologiche, particolarmente rilevanti negli anziani con polifarmacia 1, 5