When should the dose of hormone therapy be increased in a menopausal woman, considering her symptoms and risk factors for conditions like thrombosis, stroke, and breast cancer?

Wanneer dosis hormoontherapie ophogen bij menopauze

Primaire aanbeveling: Verhoog de dosis NIET routinematig

De dosis hormoontherapie moet worden getitreerd op basis van symptoomcontrole, niet op laboratoriumwaarden, waarbij u begint met de laagst effectieve dosis en alleen verhoogt als vasomotore symptomen onvoldoende worden gecontroleerd na 4-8 weken behandeling. 1

Initiële doseringsaanpak

• Start altijd met de laagst effectieve dosis: transdermaal estradiol 0,025-0,05 mg/dag (50 μg pleister tweemaal per week) als eerstelijnstherapie 1, 2
• Voor vrouwen met een intacte uterus: combineer met micronized progesteron 200 mg oraal voor het slapengaan vanwege superieur veiligheidsprofiel voor de borst 1, 2
• Beoordeel symptoomcontrole na 4-8 weken voordat u dosisaanpassingen overweegt 1

Wanneer dosisverhoging overwegen

Indicaties voor titratie naar boven:

• Persisterende matige tot ernstige vasomotore symptomen (opvliegers, nachtzweten) na 4-8 weken op startdosis 1
• Onvoldoende verlichting van genitourinaire symptomen ondanks adequate systemische therapie (overweeg toevoeging van laaggdoseerde vaginale oestrogeen in plaats van systemische dosisverhoging) 1
• Symptomen die de kwaliteit van leven aanzienlijk beïnvloeden ondanks initiële behandeling 3, 4

Praktisch titratieprotocol:

• Verhoog transdermaal estradiol van 0,05 mg/dag naar 0,075-0,1 mg/dag indien nodig voor symptoomcontrole 1
• Pas progesteron dosis aan indien doorbraakbloedingen optreden (kan wijzen op onvoldoende endometriale bescherming) 1
• Herbeoordeel elke 4-8 weken totdat symptomen adequaat gecontroleerd zijn 1

Kritieke beperkingen op basis van leeftijd en timing

Voor vrouwen <60 jaar of binnen 10 jaar na menopauze:

• Gunstigste risico-batenverhouding maakt agressievere symptoombehandeling mogelijk 1, 2, 3
• Standaarddoses (0,05-0,1 mg transdermaal) kunnen worden gebruikt indien nodig voor symptoomcontrole 1

Voor vrouwen ≥60 jaar of >10 jaar na menopauze:

• Gebruik absoluut laagst mogelijke dosis vanwege verhoogd risico op beroerte, VTE en borstkanker 1, 5
• Overweeg staken in plaats van verhogen 1, 5
• Herbeoordeel elke 6 maanden of therapie nog noodzakelijk is 1

Waarom NIET routinematig verhogen

Dosis-gerelateerde risico's:

• Voor elke 10.000 vrouwen die gecombineerde oestrogeen-progestageen gedurende 1 jaar gebruiken: 7 extra coronaire events, 8 extra beroertes, 8 extra longembolieën, 8 extra invasieve borstkankers 1, 2
• Hogere doses (0,07 mg vs 0,05 mg) dragen incrementeel verhoogde risico's voor cardiovasculaire events en borstkanker 1
• Borstkankerrisico neemt significant toe bij gebruik langer dan 5 jaar 6, 5

Alternatieve strategieën vóór dosisverhoging:

Optimaliseer eerst de toedieningsroute:

• Transdermale toediening heeft voorkeur boven orale vanwege lager cardiovasculair en trombotisch risicoprofiel 1, 2
• Overweeg overstap van oraal naar transdermaal indien onvoldoende respons 1

Voeg gerichte therapieën toe:

• Laaggdoseerde vaginale oestrogeen (ringen, zetpillen, crèmes) voor persisterende genitourinaire symptomen zonder systemische dosisverhoging 1, 7
• Vaginale oestrogeen verbetert genitourinaire symptomen met 60-80% met minimale systemische absorptie 1

Overweeg niet-hormonale alternatieven:

• Gabapentine, SSRI's of SNRI's voor persisterende vasomotore symptomen 7
• Cognitieve gedragstherapie of klinische hypnose kan opvliegers verminderen 1

Veelvoorkomende valkuilen

• Titreren op basis van laboratoriumwaarden in plaats van symptomen - hormoontherapie is symptoomgestuurd, niet laboratoriumgestuurd 1, 2
• Hogere doses gebruiken dan nodig - risico's inclusief beroerte, VTE en borstkanker nemen toe met dosis en duur 1, 5
• Doorgaan met verhogen bij vrouwen >60 jaar - deze populatie vereist de laagst mogelijke dosis of staken 1, 5
• Negeren van transdermale route - oraal oestrogeen heeft hoger trombotisch risico 1, 2

Monitoringprotocol bij dosisaanpassing

• Jaarlijkse klinische beoordeling met aandacht voor compliance en aanhoudende symptoomlast 1, 2
• Screening op ontwikkeling van contra-indicaties 2
• Poging tot dosisverlaging of staken zodra symptomen gecontroleerd zijn 1, 5, 2
• Herbeoordeling van noodzaak op 65-jarige leeftijd met poging tot staken 5
• Standaard screening volgens richtlijnen inclusief mammografie 1
• Monitor op abnormaal vaginaal bloedverlies (indien uterus intact) 1

Absolute contra-indicaties voor dosisverhoging

• Voorgeschiedenis van borstkanker of hormoon-gevoelige maligniteiten 1, 2
• Actieve of voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie of beroerte 1, 2, 8
• Coronaire hartziekte of myocardinfarct 1, 2, 8
• Antifosfolipidensyndroom of positieve antifosfolipidenantistoffen 1, 2
• Actieve leverziekte 1, 8
• Roken bij vrouwen >35 jaar (relatieve contra-indicatie, verhoogt cardiovasculair risico aanzienlijk) 1