Evidencia del Uso de Membrana Amniótica
La membrana amniótica está respaldada por guías de práctica clínica de alta calidad para múltiples aplicaciones oftalmológicas, particularmente en edema corneal, queratitis, y síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica, con mecanismos de acción que incluyen propiedades antiinflamatorias, antiescara, antimicrobianas y promoción de la epitelización.
Aplicaciones Oftalmológicas Principales
Edema Corneal y Queratopatía Bullosa
Los pacientes con edema corneal y malestar persistente pero con potencial visual limitado o nulo son mejores candidatos para trasplante de membrana amniótica que para queratoplastia. 1
La membrana amniótica se puede colocar mediante tres técnicas distintas:
Técnica "inlay": La membrana actúa como andamio para que las células epiteliales migren desde la región circundante, con la esperanza de que parte de la membrana persista después de la cicatrización para crear un efecto de barrera y prevenir la formación de nuevas bullas 1
Técnica "overlay": La membrana se aplica como parche y se sutura a la superficie conjuntival, funcionando como lente de contacto biológico mientras la cicatrización epitelial ocurre debajo de la capa de membrana amniótica, que luego se reabsorbe 1
Técnica "onlay": Las membranas amnióticas autorretenibles están disponibles para uso bajo lente terapéutico o fijadas a un anillo escleral, no requieren sutura, lo que las hace convenientes para uso en consultorio 1
La membrana amniótica puede usarse en combinación con queratectomía fototerapéutica (PTK) con ablaciones de 100 μm o más de profundidad para reducir el dolor y promover la estabilidad de la superficie 1
Queratitis Infecciosa y Complicaciones
La membrana amniótica debe usarse como primera línea para queratitis complicada con adelgazamiento corneal o perforaciones pequeñas para estabilizar la superficie ocular y evitar queratoplastia urgente. 2
Las indicaciones específicas según la Academia Americana de Oftalmología incluyen:
- Adelgazamiento estromal corneal sin perforación franca para disminuir la inflamación y estabilizar la superficie ocular 2
- Perforaciones corneales pequeñas donde el objetivo es sellar el defecto y restaurar la integridad del globo 2
- Perforación inminente en ojos con fusión corneal progresiva 2
- Casos refractarios al tratamiento médico donde se desea evitar queratoplastia de emergencia y mejorar el pronóstico de queratoplastia electiva subsecuente 2
Algoritmo de Decisión: Membrana Amniótica vs Adhesivo Tisular
Priorice la membrana amniótica sobre el adhesivo tisular solo cuando la perforación excede 3 mm, cuando el defecto tiene un descemetocele abombado en lugar de una base en cráter, cuando la herida no puede secarse adecuadamente, o cuando necesita estabilizar la fusión corneal progresiva con infección activa que requiere terapia antimicrobiana agresiva continua. 3
Elija adhesivo tisular solo cuando:
- La perforación es ≤3 mm de diámetro 3
- El defecto está ubicado en el fondo de un cráter 3
- La base está limpia, compacta y seca 3
- La infección está resolviéndose y bajo control con antimicrobianos 3
Elija membrana amniótica cuando:
- Hay adelgazamiento estromal corneal sin perforación franca 3
- Hay fusión corneal progresiva a pesar de la terapia antimicrobiana 3
- Hay perforaciones pequeñas donde desea sellar y promover la cicatrización en lugar de solo cierre mecánico 3
- Hay casos refractarios al tratamiento médico donde necesita mejorar el pronóstico de queratoplastia electiva subsecuente 3
Evidencia de Resultados en Queratitis
- La membrana amniótica de doble capa aplicada 2-5 días después del inicio de antibióticos mejoró la agudeza visual a los 6 meses en un ensayo controlado aleatorizado 3
- La membrana amniótica de una sola capa en queratitis por Pseudomonas disminuyó el dolor, disminuyó la densidad de opacidad corneal y mejoró la agudeza visual no corregida en comparación con antibióticos solos 3
Aplique la membrana amniótica temprano (2-5 días después del inicio antimicrobiano) en lugar de esperar la resolución completa de la infección, ya que esto mejora los resultados visuales y previene la queratoplastia urgente. 3
Úlceras Corneales Fúngicas
En el contexto de úlceras corneales fúngicas, la intervención quirúrgica debe considerarse cuando hay:
- Adelgazamiento estromal progresivo a pesar de la terapia médica máxima 4
- Perforación corneal inminente o franca 4
- Perforación corneal grande que requiere soporte estructural 4
La membrana amniótica puede estabilizar la superficie ocular y mejorar los resultados, aunque no reduce el tamaño o duración del hipopion 4
Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis Epidérmica Tóxica (SJS/TEN)
El trasplante de membrana amniótica (AMT) durante la fase aguda de SJS/TEN puede proporcionar mejores resultados que la aplicación tardía, con beneficios sugeridos que incluyen reducción de la inflamación, reepitelización mejorada, reducción de cicatrización y menor formación de simbléfaron. 1
La membrana amniótica puede suturarse a la superficie ocular, generalmente bajo anestesia general o sedación profunda:
- El procedimiento toma aproximadamente 90 minutos por ojo 1
- Se pueden usar suturas absorbibles que no requieren anestesia adicional para su remoción 1
- Los riesgos son bajos, sin complicaciones reportadas en las series de casos disponibles 1
Un estudio retrospectivo comparando 17 pacientes con SJS/TEN (33 ojos) que recibieron manejo médico ocular con 13 pacientes (25 ojos) tratados con AMT durante la fase aguda demostró resultados significativamente mejores en agudeza visual evaluada dentro de los 3 meses de tratamiento en el grupo de AMT. 1
Un estudio retrospectivo grande comparando AMT sin sutura (39 casos) versus con sutura (36 casos) demostró mejores resultados en AMT sin sutura 1
Mecanismos de Acción y Propiedades Biológicas
La membrana amniótica posee múltiples propiedades terapéuticas:
- Antiinflamatorias: Reduce la inflamación en la superficie ocular 1, 5, 6, 7, 8, 9
- Antiescara: Previene la formación excesiva de tejido cicatricial 5, 7, 8, 9
- Antimicrobianas: Tiene características antibacterianas y antivirales 5, 8, 9
- Antiangiogénicas: Dependiente de la superficie aplicada 5, 8
- Proapoptóticas: Interfiere con el crecimiento tumoral 9
- Promotora de epitelización: Actúa como sustrato sobre el cual las células pueden migrar y regenerarse 5, 6, 7, 8, 9
- Preservación de células madre: Comprensión mejorada de la importancia de preservar células madre ha llevado al uso de membrana amniótica 1
Advertencias Críticas
NUNCA use corticosteroides durante infección activa, especialmente con queratitis fúngica o por Nocardia, ya que esto empeora los resultados. 2
NUNCA use adhesivo de fibrina para perforaciones corneales o descemetoceles, ya que se biodegrada demasiado rápido antes de que ocurra la cicatrización; solo el adhesivo tisular de cianoacrilato proporciona duración adecuada (6+ semanas) para la cicatrización corneal. 3
Envíe todo el tejido corneal removido para análisis patológico y microbiológico durante queratoplastia terapéutica 2
Otras Aplicaciones Quirúrgicas
Más allá de la oftalmología, la membrana amniótica se utiliza en:
- Ginecología 8
- Cirugía plástica 5, 8
- Medicina genitourinaria 5, 8, 9
- Otorrinolaringología 5, 8
- Dermatología para heridas, úlceras, quemaduras y lesiones cutáneas 5, 8, 9
- Traumatología 8
- Neurocirugía 8
- Gastrointestinal 8
La membrana amniótica es avascular, no tumorigénica, y su uso no tiene problemas éticos 7, 9
Limitaciones de la Evidencia
Aunque la membrana amniótica se ha mostrado como alternativa para reconstrucción corneal y conjuntival en muchas situaciones clínicamente desafiantes, todavía existe falta de evidencia científica basada en estudios comparativos aleatorizados para probar que su uso es mejor que otras terapias alternativas para reconstrucción de superficie ocular 7