What is the initial treatment approach for a patient diagnosed with aspiration pneumonia?

Tratamiento de la Neumonía Aspirativa

Régimen Antibiótico Inicial

Para pacientes hospitalizados con neumonía aspirativa, el tratamiento empírico de primera línea debe incluir un inhibidor de betalactamasas/betalactámico (ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulanato), clindamicina, o moxifloxacino, dependiendo del contexto clínico y la gravedad del paciente 1.

Pacientes Ambulatorios o Hospitalizados Provenientes del Hogar

• Amoxicilina-clavulanato (875 mg/125 mg dos veces al día o 2,000 mg/125 mg dos veces al día) es la opción de primera línea para tratamiento oral 1, 2
• Ampicilina-sulbactam (1.5-3 g IV cada 6 horas) para pacientes hospitalizados que requieren terapia intravenosa 1, 2
• Moxifloxacino (400 mg diarios oral o IV) como alternativa, particularmente útil en pacientes con alergia a penicilina 1, 2
• Clindamicina (300-450 mg oral cada 6-8 horas o 600-900 mg IV cada 8 horas) es otra opción aceptable 1, 2

Pacientes en UCI o Provenientes de Residencias de Ancianos

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas proporciona cobertura de amplio espectro incluyendo actividad antipseudomónica 1
• Considerar clindamicina + cefalosporina o cefalosporina + metronidazol para casos graves 1

Controversia Sobre Cobertura Anaeróbica

Las guías IDSA/ATS 2019 recomiendan explícitamente NO agregar cobertura anaeróbica rutinariamente para neumonía aspirativa sospechada, a menos que exista absceso pulmonar o empiema 1.

• Los patógenos gramnegativos y S. aureus son los organismos predominantes en neumonía aspirativa grave, no los anaerobios puros 1, 3
• Los regímenes recomendados (piperacilina-tazobactam, moxifloxacino, ampicilina-sulbactam) ya proporcionan cobertura anaeróbica adecuada 1
• La cobertura anaeróbica específica solo debe agregarse cuando hay absceso pulmonar o empiema documentado 1

Cuándo Agregar Cobertura para MRSA

Agregar vancomicina (15 mg/kg IV cada 8-12 horas) o linezolid (600 mg IV cada 12 horas) si están presentes los siguientes factores de riesgo 1:

• Uso de antibióticos IV en los 90 días previos 1
• Entorno de atención médica donde la prevalencia de MRSA entre aislados de S. aureus es >20% o desconocida 1
• Colonización o infección previa por MRSA 1
• Choque séptico que requiere vasopresores 1

Cuándo Agregar Cobertura Antipseudomónica

Considerar cobertura antipseudomónica doble si están presentes 1:

• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística) 1
• Uso reciente de antibióticos IV en los 90 días previos 1
• Infección asociada a la atención médica 1
• Choque séptico o SDRA precediendo la neumonía 1

Opciones antipseudomónicas incluyen 1:

• Cefepime 2 g IV cada 8 horas
• Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
• Meropenem 1 g IV cada 8 horas
• Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
• MÁS ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas o aminoglucósido

Duración del Tratamiento

• El tratamiento NO debe exceder 8 días en pacientes que responden adecuadamente 1, 4
• Para neumonía no complicada, 5-8 días es suficiente 1
• En casos de neumonía necrotizante o absceso pulmonar, puede requerirse tratamiento prolongado (14-21 días hasta semanas o meses) 2

Cambio a Terapia Oral

• El tratamiento oral puede aplicarse desde el inicio en neumonía ambulatoria 1
• El tratamiento secuencial (cambio de IV a oral) debe considerarse en todos los pacientes hospitalizados excepto los más graves 1

Criterios para cambio a terapia oral 5:

• Mejoría en tos y disnea
• Afebril (<37.8°C) en dos ocasiones con 8 horas de diferencia
• Recuento de leucocitos en descenso
• Tracto gastrointestinal funcionante con ingesta oral adecuada

Monitoreo de Respuesta

• Monitorear la respuesta usando criterios clínicos simples: temperatura corporal, parámetros respiratorios y hemodinámicos 1, 4
• Medir proteína C reactiva en los días uno y tres/cuatro, especialmente en pacientes con parámetros clínicos desfavorables 1, 4
• Si no hay mejoría en 72 horas, evaluar complicaciones (empiema, absceso), otros sitios de infección, diagnósticos alternativos, u organismos resistentes 1

Terapias Adicionales Recomendadas

• Todos los pacientes deben movilizarse tempranamente 1, 4
• Administrar heparina de bajo peso molecular a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 1, 4
• Considerar ventilación no invasiva, particularmente en pacientes con EPOC y SDRA 1, 4

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que toda aspiración requiere cobertura anaeróbica específica - las guías actuales recomiendan contra este enfoque a menos que exista absceso pulmonar o empiema 1
• No usar ciprofloxacino solo para neumonía aspirativa debido a su pobre actividad contra S. pneumoniae y falta de cobertura anaeróbica 1
• No agregar cobertura para MRSA o Pseudomonas sin factores de riesgo - esto contribuye a la resistencia antimicrobiana sin mejorar los resultados 1
• No retrasar el inicio de antibióticos - el retraso en la terapia apropiada se asocia consistentemente con aumento de mortalidad 5, 6
• No continuar antibióticos más de 8 días en pacientes que responden - esto aumenta el riesgo de resistencia y efectos adversos 1

Consideraciones Especiales para Pacientes con Alergia a Penicilina

• Moxifloxacino 400 mg diarios (oral o IV) como terapia de primera línea 1
• Levofloxacino 750 mg diarios como alternativa 1
• Para casos graves en UCI: aztreonam 2 g IV cada 8 horas MÁS vancomicina o linezolid 1
• El aztreonam tiene reactividad cruzada insignificante con penicilinas y es seguro en alergia a penicilina 1