Agregar un Agonista del Receptor GLP-1 a la Terapia Actual
Para esta paciente de 55 años con diabetes tipo 2 y glucemia persistentemente elevada a pesar de metformina 850mg cada 8 horas y linagliptina, la mejor opción es agregar un agonista del receptor GLP-1 (GLP-1 RA) con beneficio cardiovascular comprobado.
Justificación para Agregar un GLP-1 RA
La guía de consenso ADA/EASD 2018 establece que cuando los pacientes no alcanzan objetivos glucémicos con terapia dual, se debe considerar la intensificación basándose en características clínicas específicas 1. Para pacientes que requieren mayor efecto hipoglucemiante de un medicamento inyectable, los GLP-1 RA son la opción preferida sobre la insulina 1.
- Los GLP-1 RA proporcionan reducciones de HbA1c de 0.6-0.8% cuando se agregan a terapia existente 2
- Ofrecen beneficio cardiovascular comprobado en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente aquellos con factores de riesgo cardiovascular 1
- Causan pérdida de peso en lugar de ganancia de peso, a diferencia de la insulina 1, 2
- Tienen riesgo mínimo de hipoglucemia cuando se usan sin sulfonilureas o insulina 2
Opciones Específicas de GLP-1 RA
Las opciones preferidas incluyen:
- Dulaglutida - no requiere ajuste de dosis con función renal alterada 1
- Liraglutida - demostró reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes tipo 2 1
- Semaglutida inyectable - tiene evidencia de beneficio cardiovascular en ensayos clínicos grandes 1
Estos tres agentes tienen evidencia robusta de beneficio cardiovascular y pueden administrarse una vez por semana (dulaglutida, semaglutida) o una vez al día (liraglutida) 1.
Consideraciones sobre la Terapia Actual
Mantener metformina: Debe continuarse como terapia de base debido a su eficacia establecida, perfil de seguridad, bajo costo y beneficios cardiovasculares potenciales 1, 2. La metformina proporciona efectos complementarios cuando se combina con GLP-1 RA 2.
Mantener linagliptina: Aunque la combinación de inhibidor DPP-4 (linagliptina) con GLP-1 RA trabaja sobre vías similares (sistema de incretinas), la linagliptina puede continuarse inicialmente 3, 4. Sin embargo, algunos expertos consideran descontinuar el inhibidor DPP-4 al agregar un GLP-1 RA para evitar redundancia terapéutica.
Alternativa: Considerar un Inhibidor SGLT2
Si la paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca, o enfermedad renal crónica, un inhibidor SGLT2 sería igualmente apropiado 1:
- Empagliflozina o dapagliflozina tienen beneficio cardiovascular y renal comprobado 1
- Proporcionan reducción adicional de HbA1c de aproximadamente 0.5-0.7% 1
- Causan pérdida de peso modesta (2-3 kg) 1
- Reducen la presión arterial sistólica 5
La guía ADA/KDIGO 2022 recomienda específicamente un inhibidor SGLT2 con beneficio cardiovascular o renal comprobado para pacientes con diabetes tipo 2 y TFGe ≥20 ml/min/1.73 m² 1.
Cuándo Considerar Insulina
La insulina basal debe reservarse para situaciones específicas 1:
- HbA1c ≥10% con síntomas de hiperglucemia
- Presencia de características catabólicas (pérdida de peso, cetosis)
- Glucemia ≥300 mg/dL persistente
Con glucemia de 140 mg/dL, esta paciente no cumple criterios para inicio inmediato de insulina 1.
Monitoreo y Seguimiento
- Reevaluar HbA1c después de 3 meses para determinar si se necesita intensificación adicional 2
- Si la HbA1c permanece >7% después de 3-6 meses a pesar del GLP-1 RA optimizado, considerar agregar insulina basal 1, 2
- Monitorear función renal periódicamente, ya que tanto metformina como potenciales inhibidores SGLT2 requieren ajuste de dosis si la función renal declina 1, 2
Advertencias Importantes
Evitar combinaciones redundantes: No agregar otro inhibidor DPP-4 ya que la paciente está en linagliptina 3, 4. La combinación de múltiples inhibidores DPP-4 no proporciona beneficio adicional.
No retrasar la intensificación: Esperar más de 3 meses con glucemia por arriba del objetivo aumenta el riesgo de complicaciones 2. Los ajustes de medicamentos deben hacerse prontamente para lograr mejorías clínicamente significativas 2.
Considerar el costo: Los GLP-1 RA son más costosos que sulfonilureas o insulina, pero ofrecen ventajas significativas en términos de peso y riesgo de hipoglucemia 1. Si el costo es prohibitivo, una sulfonilurea podría considerarse, aunque con mayor riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso 1.