Alternativas a GLP-1 y iSGLT2 para Diabetes Tipo 2
Recomendación Principal
Para un paciente de 55 años con diabetes tipo 2 que ya toma metformina y linagliptina con glucosa elevada, la mejor alternativa a GLP-1 y iSGLT2 es la insulina basal, seguida por pioglitazona (tiazolidinediona) o sulfonilureas, dependiendo del perfil del paciente. 1
Algoritmo de Decisión para Tercera Línea
Primera Opción: Insulina Basal
- La insulina basal es la alternativa más efectiva cuando los niveles de HbA1c son muy elevados (>9-11%) o cuando hay síntomas de hiperglucemia con pérdida de peso, ya que estos hallazgos sugieren deficiencia insulínica significativa 1
- La insulina basal (glargina U-100, U-300, detemir, degludec, o NPH humana) reduce la HbA1c aproximadamente 1.5-2.5% cuando se añade a terapia oral 1
- Advertencia crítica: Cuando se inicia insulina basal, debe reducirse o discontinuarse la linagliptina para minimizar el riesgo de hipoglucemia severa 2
Segunda Opción: Pioglitazona (Tiazolidinediona)
- Pioglitazona es preferible si el paciente tiene HbA1c entre 7.5-9%, no tiene insuficiencia cardíaca, y el costo es una limitación importante 1
- Reduce la HbA1c aproximadamente 0.7-1.0% cuando se añade a metformina 1
- Contraindicaciones absolutas: insuficiencia cardíaca (cualquier clase funcional), osteoporosis o alto riesgo de fracturas, y edema significativo 1
- Causa aumento de peso de 2-4 kg en promedio 1
Tercera Opción: Sulfonilureas
- Las sulfonilureas (glimepirida, glipizida) son apropiadas cuando el costo es la principal barrera y el paciente no tiene alto riesgo de hipoglucemia 1, 3
- Reducen la HbA1c aproximadamente 0.7-1.0% 1
- Advertencia crítica: Evitar gliburida (glibenclamida) en adultos mayores debido al riesgo prolongado de hipoglucemia severa 1
- Causan hipoglucemia y aumento de peso modesto (1-2 kg) 1, 4
- No reducen mortalidad ni eventos cardiovasculares mayores, a diferencia de GLP-1 y iSGLT2 3
Consideraciones Específicas del Caso
Manejo de Linagliptina Actual
- La linagliptina (inhibidor DPP-4) ya está en el régimen pero tiene eficacia limitada - reduce HbA1c solo 0.5-0.6% cuando se añade a metformina 5
- El American College of Physicians recomienda fuertemente NO añadir inhibidores DPP-4 a metformina porque no reducen morbilidad ni mortalidad 3
- Considerar discontinuar linagliptina al añadir la tercera línea, especialmente si se inicia insulina 2
Factores que Modifican la Decisión
Priorizar insulina basal si:
- HbA1c >9% con síntomas de hiperglucemia 1
- Pérdida de peso no intencional (sugiere deficiencia insulínica) 1
- Necesidad de reducción rápida de glucosa 1
Priorizar pioglitazona si:
- HbA1c 7.5-9% sin síntomas severos 1
- Ausencia de insuficiencia cardíaca o riesgo de fracturas 1
- Costo es limitación importante (pioglitazona genérica es económica) 1
Priorizar sulfonilurea si:
- HbA1c 7.5-8.5% 1
- Costo es la barrera principal 3
- Paciente <65 años sin alto riesgo de hipoglucemia 1
- Función renal normal 1
Opciones NO Recomendadas
- NO añadir otro inhibidor DPP-4 - el paciente ya toma linagliptina 3
- NO usar inhibidores de alfa-glucosidasa - eficacia muy limitada (reducción HbA1c 0.5-0.8%) con efectos gastrointestinales significativos 1
- NO usar gliburida - alto riesgo de hipoglucemia prolongada 1
Monitoreo y Ajustes
- Reevaluar el régimen cada 3 meses y ajustar si no se alcanza HbA1c objetivo de 7-8% 1, 3
- Si se inicia insulina basal, comenzar con 10 unidades o 0.1-0.2 unidades/kg al acostarse, titulando según glucosa en ayunas 1
- Monitorear vitamina B12 con uso prolongado de metformina, especialmente si hay anemia o neuropatía periférica 3
- Si se usa sulfonilurea, educar sobre reconocimiento y manejo de hipoglucemia 1