Edema Cerebral: La Complicación Más Grave de la Corrección Rápida de Hiperglucemia en Estado Hiperosmolar
El edema cerebral es la complicación más devastadora al disminuir la hiperglucemia de forma aguda en estado hiperosmolar, con una mortalidad del 70% una vez que aparecen síntomas neurológicos, y solo 7-14% de los pacientes se recuperan sin secuelas permanentes 1.
Mecanismo Fisiopatológico
El edema cerebral resulta del movimiento osmótico de agua hacia el sistema nervioso central cuando la osmolalidad plasmática disminuye demasiado rápido durante el tratamiento 1. Aunque es más común en niños con cetoacidosis diabética, también se ha reportado en casos fatales de estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) 1.
Manifestaciones Clínicas del Edema Cerebral
- Deterioro del nivel de conciencia con letargia y disminución del estado de alerta 1
- Cefalea como síntoma temprano 1
- Progresión neurológica rápida con convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio 1
- La progresión puede ser tan rápida que no se encuentra papiledema al examen físico 1
Prevención: La Clave del Manejo
Corrección Gradual de la Osmolalidad
La medida preventiva más importante es limitar la reducción de osmolalidad a un máximo de 3 mOsm/kg H₂O por hora 1, 2, 3. Esta recomendación se basa en evidencia de que cambios rápidos en osmolalidad durante el tratamiento pueden precipitar mielinólisis pontina central 4.
- Monitorear la osmolalidad sérica cada 2-4 horas durante el tratamiento activo 2, 3
- Calcular la osmolalidad efectiva: 2[Na⁺] + glucosa(mg/dL)/18 2
- Ajustar la velocidad de infusión de líquidos si la osmolalidad disminuye más rápido de lo deseado 2
Estrategia de Reposición de Líquidos
- Iniciar con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/h durante la primera hora para restaurar el volumen intravascular 2
- Los pacientes con HHS tienen déficits profundos de agua con promedios de aproximadamente 9 litros (100-220 ml/kg) 2
- Después de la reanimación inicial, ajustar según el sodio corregido 2:
Manejo de la Glucosa
- Mantener glucosa entre 250-300 mg/dl hasta que la hiperosmolaridad y el estado mental mejoren 1
- Agregar dextrosa a la solución hidratante una vez que la glucosa alcance 250 mg/dl 1
- Retrasar la insulina hasta que la glucosa deje de caer solo con líquidos, a menos que haya cetonemia significativa 2, 4
- El uso temprano de insulina (antes de líquidos) puede ser perjudicial 4
Otras Complicaciones Metabólicas Importantes
Hipokalemia
- La insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, pudiendo causar hipokalemia que si no se trata puede causar parálisis respiratoria, arritmias ventriculares y muerte 5
- Agregar 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) a los líquidos IV una vez que el K⁺ cae por debajo de 5.5 mEq/L con gasto urinario adecuado 2
- Si el potasio inicial es <3.3 mEq/L, retrasar la terapia con insulina hasta que se restaure el potasio para prevenir arritmias potencialmente mortales 1, 3
- Monitorear potasio cada 2-4 horas durante el tratamiento activo 3
Hipofosfatemia
- Aunque los estudios no han demostrado beneficio en el resultado clínico con reposición rutinaria de fosfato 1, 3
- Considerar reposición cuidadosa en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dl 1, 3
Hipoxemia y Edema Pulmonar
- La hipoxemia se atribuye a reducción en la presión osmótica coloidal 1
- Raramente puede complicarse con edema pulmonar no cardiogénico 1
Algoritmo de Monitoreo
- Extraer sangre cada 2-4 horas para electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad y pH venoso 3
- Monitoreo cardíaco continuo para detectar arritmias secundarias a alteraciones electrolíticas 3
- Evaluar estado mental frecuentemente para detectar deterioro neurológico temprano 1
Errores Críticos a Evitar
- Nunca corregir la osmolalidad más rápido de 3 mOsm/kg/h - esto es la causa principal de edema cerebral y mielinólisis pontina central 1, 2, 3
- Nunca administrar insulina antes de iniciar reanimación con líquidos - puede precipitar colapso cardiovascular 4, 6
- Nunca descontinuar insulina IV antes de administrar insulina subcutánea basal - previene hiperglucemia de rebote y recurrencia de cetoacidosis 1, 3
- Nunca retrasar la reposición de potasio cuando los niveles caen por debajo de 5.5 mEq/L - el riesgo de arritmias fatales aumenta significativamente 3
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con compromiso cardíaco o renal pueden requerir monitoreo de presión venosa central y administración más cautelosa de líquidos para prevenir edema pulmonar 2
- La mortalidad del HHS es mayor que la de cetoacidosis diabética, y los pacientes están en riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, convulsiones, oclusiones vasculares y rabdomiólisis 2
- Admitir a unidad de cuidados intensivos para monitoreo continuo 2