Associação de Topiramato 50 mg pela manhã e 50 mg ao dormir
A combinação de topiramato 50 mg pela manhã com 50 mg ao dormir (dose total diária de 100 mg) é uma dose terapêutica apropriada para epilepsia adjuvante, mas está abaixo das doses recomendadas para perda de peso quando usado em combinação com fentermina. 1
Contexto da Dosagem e Indicação
A interpretação desta prescrição depende criticamente da indicação clínica:
Para Epilepsia (Terapia Adjuvante)
- A dose total de 100 mg/dia dividida em duas tomadas é apropriada e está dentro do intervalo terapêutico recomendado. 1
- A dose recomendada para terapia adjuvante em adultos com crises parciais é 200-400 mg/dia dividida em duas doses, mas muitos pacientes respondem a doses menores. 1
- A titulação deve começar com 25-50 mg/dia, aumentando em incrementos de 25-50 mg/semana. 1
- Esta dose de 100 mg/dia (50 mg duas vezes ao dia) representa uma dose de manutenção baixa a moderada que pode ser eficaz em alguns pacientes. 1, 2
Para Perda de Peso (Fentermina/Topiramato)
- Se o objetivo for perda de peso, o topiramato isolado NÃO é aprovado pela FDA para esta indicação. 3
- A combinação aprovada é fentermina/topiramato ER, onde a dose de topiramato varia de 23 mg a 92 mg diários em formulação de liberação prolongada. 4, 5
- O topiramato em monoterapia é usado off-label para perda de peso por alguns prescritores, mas sem aprovação regulatória. 4
Considerações Farmacológicas Importantes
Distribuição da Dose ao Longo do Dia
- A administração duas vezes ao dia (manhã e noite) é o esquema padrão para topiramato de liberação imediata. 1, 6
- Este esquema proporciona níveis plasmáticos mais estáveis com picos mais baixos e vales mais altos comparado à dose única diária. 6
- Para epilepsia, não há necessidade de monitorar níveis plasmáticos de topiramato para otimizar a terapia. 1
Efeitos Adversos Esperados Nesta Dose
- Parestesias são o efeito adverso mais comum, ocorrendo em até 28% dos pacientes, mas raramente levam à descontinuação. 4, 1
- Problemas cognitivos (lentificação psicomotora, dificuldade de concentração, dificuldade de memória) ocorrem com menor frequência mas são mais problemáticos. 1
- Sonolência e fadiga são frequentes, especialmente no início do tratamento. 1
- A maioria dos pacientes que experimentam eventos adversos durante as primeiras 8 semanas não os apresentam mais na última visita. 2
Monitoramento e Precauções Essenciais
Contraindicações Absolutas
- Gravidez: O topiramato é Categoria D na gravidez devido ao risco de fenda labial/palatina com exposição no primeiro trimestre. 4, 3
- Mulheres em idade fértil devem usar contracepção confiável, lembrando que o topiramato reduz a eficácia de contraceptivos hormonais. 4, 3
- Histórico de cálculos renais significativos requer cautela devido às propriedades de inibição da anidrase carbônica. 4
Monitoramento Recomendado
- Pressão arterial e frequência cardíaca não são necessários para topiramato em monoterapia (apenas quando combinado com fentermina). 4, 5
- Considerar monitoramento periódico de bicarbonato sérico devido ao risco de acidose metabólica. 4
- Orientar hidratação adequada para minimizar risco de nefrolitíase. 6
Ajustes em Populações Especiais
- Insuficiência renal moderada a grave (clearance de creatinina < 70 mL/min): Reduzir dose para metade da dose usual. 1, 7
- Pacientes em hemodiálise: Pode ser necessária dose suplementar após diálise, pois o topiramato é removido eficientemente (clearance de diálise 12 vezes maior que clearance corporal). 1, 7
- Insuficiência hepática moderada a grave: Pode haver aumento de 29% na exposição ao topiramato, mas ajustes de dose podem não ser necessários. 7
Protocolo de Descontinuação
- NUNCA interromper abruptamente o topiramato devido ao risco de precipitar convulsões. 4, 5
- Reduzir gradualmente tomando 1 cápsula em dias alternados por pelo menos 1 semana antes de parar completamente. 4, 5
- Esta precaução aplica-se mesmo em pacientes sem epilepsia que usam topiramato para outras indicações. 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Titulação rápida aumenta significativamente a incidência de eventos adversos cognitivos. 1, 2
- Não quebrar os comprimidos devido ao sabor amargo. 1
- Início súbito de visão turva, distúrbios visuais ou dor ocular requer avaliação imediata devido a eventos idiossincrásicos raros mas potencialmente graves. 6
- Evitar uso concomitante com inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) ou dentro de 14 dias após sua descontinuação. 4