Kłucie w lewym dole biodrowym z lekkim objawem otrzewnowym
Ciasne zapięcie spodni i pozycja silnie zgięciowa w pracy mogą teoretycznie przyczyniać się do dyskomfortu brzucha poprzez mechaniczne uciskanie, ale obecność nawet łagodnego objawu otrzewnowego wymaga wykluczenia poważniejszych przyczyn, szczególnie uchyłkowatości jelita grubego, która jest najczęstszą przyczyną bólu w lewym dole biodrowym u dorosłych. 1
Ocena kliniczna i diagnostyka
Objawy alarmowe wymagające natychmiastowej uwagi
- Obecność objawu otrzewnowego, nawet łagodnego, znacząco zwiększa prawdopodobieństwo patologii chirurgicznej i nie powinna być bagatelizowana jako wynik mechanicznego ucisku 1, 2
- Gorączka z leukocytozą i ból w lewym dole biodrowym tworzą klasyczną triadę uchyłkowatości jelita grubego, która występuje u 10-20% osób z uchyłkowatością 1
- Sztywność brzucha z objawem odbicia występuje u 82,5% pacjentów z zapaleniem otrzewnej 3
Różnicowanie przyczyn mechanicznych od patologicznych
Mechaniczne przyczyny bólu brzucha (pozycja zgięciowa, ciasna odzież):
- Mogą powodować objawy żołądkowo-jelitowe poprzez zwiększone ciśnienie na brzuch, szczególnie w pozycji zgięciowej, podobnie jak u rowerzystów 1
- Nie powinny jednak wywoływać objawów otrzewnowych - ich obecność wskazuje na proces zapalny lub perforację 1
Patologiczne przyczyny wymagające wykluczenia:
- Uchyłkowatość jelita grubego występuje u 5-10% osób do 45. roku życia i u 80% do 80. roku życia 1
- Zapalenie uchyłków rozwija się u 10-20% osób z uchyłkowatością, z nawrotami u około 25% 1
- Śmiertelność wzrasta dramatycznie z wiekiem: 1,6% u pacjentów <65 lat, 9,7% w wieku 65-79 lat, 17,8% >80 lat 4
Algorytm postępowania diagnostycznego
Badania laboratoryjne pierwszego rzutu
- Morfologia z leukocytozą >14,000 sugeruje infekcję lub stan zapalny, choć może być prawidłowa we wczesnym zapaleniu wyrostka 2
- Białko C-reaktywne - normalne wartości nie wykluczają poważnej patologii, gdyż 39% pacjentów ze skomplikowaną uchyłkowatością ma CRP <175 mg/L 4
- Jeśli parametry zapalne są podwyższone, konieczna jest diagnostyka obrazowa 5
Strategia obrazowania
Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy z kontrastem dożylnym jest badaniem z wyboru:
- Czułość 90,8% i swoistość 94,2% w diagnostyce zapalenia wyrostka 2
- Wykrywa małe ilości powietrza pozajelitowego wskazującego na perforację, co ma istotne implikacje chirurgiczne 1, 4
- Ocenia nasilenie choroby i powikłania takie jak ropnie, przetoki 1
- Zmienia rozpoznanie w prawie 50% przypadków z niezlokalizowanym bólem 2, 3
Ultrasonografia (USG):
- Może być użyta do redukcji liczby badań CT u pacjentów z uchyłkowatością bez objawów chirurgicznych 1
- Ograniczona przez zależność od operatora i trudności techniczne u pacjentów otyłych 1
Badania niewskazane:
- Zwykłe zdjęcie rentgenowskie ma bardzo ograniczoną wartość diagnostyczną 1, 4
- MRI nie jest przydatne w początkowej ocenie - mniej czułe na powietrze pozajelitowe, czasochłonne 1, 4
Pułapki kliniczne i ostrzeżenia
Częste błędy diagnostyczne
- Badanie kliniczne samo w sobie nie jest wiarygodne w określaniu nasilenia, z częstością błędnych rozpoznań 34-68% 4
- Pacjenci w podeszłym wieku prezentują się atypowo - tylko 50% ma ból w dolnych kwadrantach, tylko 17% ma gorączkę 4
- Normalne parametry zapalne nie wykluczają poważnej patologii 4
Kiedy natychmiast konsultować chirurga
- Rozlane objawy otrzewnowe z gorączką 1, 3
- Wzdęcie brzucha z objawami otrzewnowymi 2, 3
- Niemożność oddania gazów lub stolca z gorączką 2
- Wolne powietrze w jamie otrzewnej na CT 3
Postępowanie praktyczne
W przypadku łagodnych objawów bez gorączki i leukocytozy:
- Powtórna ocena po 12 godzinach, jeśli parametry zapalne są prawidłowe 5
- Seryjne badania fizykalne zwiększają dokładność diagnostyczną znacząco przy powtarzanych ocenach co 4-6 godzin 2
W przypadku podwyższonych parametrów zapalnych lub nasilających się objawów:
- CT jamy brzusznej i miednicy z kontrastem dożylnym 1, 4
- Konsultacja chirurgiczna przy stwierdzeniu powikłań 1
Rola czynników mechanicznych: