Prise en charge d'une exacerbation du RGO réfractaire au Dexilant 60 mg après chirurgie de hernie hiatale
Procédez immédiatement à une endoscopie digestive haute pour évaluer une récidive anatomique de la hernie hiatale, une œsophagite érosive, un œsophage de Barrett, ou d'autres causes structurelles expliquant l'échec thérapeutique, car la récidive de hernie hiatale est fréquente et souvent sous-diagnostiquée chez les patients présentant des symptômes récurrents de RGO malgré les IPP. 1, 2, 3
Indication formelle pour l'endoscopie
L'American Gastroenterological Association recommande l'endoscopie comme première étape diagnostique chez tout patient présentant une réponse inadéquate aux IPP, particulièrement dans votre contexte post-chirurgical où la récidive anatomique doit être exclue 1, 2
L'évaluation endoscopique complète doit inclure : la classification de Los Angeles pour l'œsophagite érosive, l'évaluation du hiatus diaphragmatique (grade de Hill), la mesure de la longueur de toute hernie hiatale axiale récidivante, et la recherche d'un œsophage de Barrett 1, 2
Chez les patients ayant subi une réparation de hernie hiatale, 70% sont remis sous IPP après la chirurgie, et la récidive anatomique survient fréquemment (59% dans certaines séries), mais le délai médian entre le début des symptômes et l'identification de la récidive est de 712 jours 3
L'utilisation continue d'IPP peut masquer les patients qui bénéficieraient d'une chirurgie de révision, laquelle améliore significativement les symptômes et la qualité de vie 3
Optimisation médicamenteuse avant l'endoscopie
Pendant l'attente de l'endoscopie, plusieurs ajustements thérapeutiques peuvent être envisagés :
Vérifiez d'abord la prise correcte du Dexilant : 30-60 minutes avant le premier repas de la journée pour optimiser son efficacité 4, 2
Envisagez le passage à une posologie de Dexilant 60 mg deux fois par jour, car la suppression acide avec IPP deux fois par jour est supérieure à la prise unique quotidienne et plus efficace pour les symptômes de RGO réfractaire 1, 4
Ajoutez des antiacides contenant de l'alginate comme traitement d'appoint pour les symptômes intercurrents, particulièrement efficaces chez les patients avec hernie hiatale connue, car ils forment une barrière physique et déplacent la poche acide postprandiale sous le diaphragme 1, 4, 5
Pour les symptômes nocturnes spécifiques, un antagoniste des récepteurs H2 (comme la famotidine) au coucher peut être ajouté 1, 4
Si la régurgitation prédomine, le baclofène peut être envisagé comme traitement adjuvant, bien que limité par ses effets secondaires (somnolence, étourdissements) 1
Surveillance par pH-métrie si l'endoscopie est normale
Si l'endoscopie montre une absence d'œsophagite érosive de grade B ou supérieur selon Los Angeles et pas d'œsophage de Barrett ≥3 cm, une pH-métrie sans fil prolongée (96 heures si disponible) SANS IPP doit être réalisée pour confirmer et phénotyper le RGO 1, 2
Chez les patients symptomatiques avec RGO prouvé, une pH-impédancemétrie de 24 heures SOUS IPP peut déterminer le mécanisme des symptômes persistants (reflux acide résiduel, reflux faiblement acide, ou hypersensibilité au reflux) 1
Options chirurgicales si le RGO est confirmé objectivement
La chirurgie anti-reflux (fundoplicature laparoscopique, augmentation du sphincter magnétique) est une option thérapeutique efficace chez les patients avec RGO réfractaire objectivement documenté et échec du traitement médical optimisé, mais uniquement après confirmation objective du reflux pathologique 1, 2
Attention : l'absence de réponse aux IPP prédit une absence de réponse à la chirurgie anti-reflux, ce qui doit être intégré dans la décision partagée avec le patient 1
La candidature pour une intervention anti-reflux invasive nécessite : preuve confirmée de RGO pathologique, exclusion de l'achalasie, et évaluation de la fonction péristaltique œsophagienne 1, 2
Pièges courants à éviter
N'augmentez pas empiriquement la dose sans confirmation diagnostique du RGO par endoscopie et possiblement pH-métrie 2
Ne continuez pas un traitement IPP à long terme sans établir un diagnostic définitif 1, 2
Reconnaissez que les symptômes persistants peuvent être dus à des causes non-RGO comme le pyrosis fonctionnel ou l'hypersensibilité au reflux, nécessitant des approches thérapeutiques différentes (neuromodulation, thérapie cognitivo-comportementale, hypnothérapie) 1, 2
L'utilisation d'IPP chez les patients ayant subi une réparation de hernie hiatale peut retarder le bilan approprié pour identifier une récidive anatomique accessible à la réparation chirurgicale 3