Czy niepowikłane zapalenie uchyłków może przebiegać z łagodnymi objawami otrzewnowymi?
Tak, pacjenci z niepowikłanym zapaleniem uchyłków mogą prezentować łagodne objawy otrzewnowe, takie jak miejscowa tkliwość w lewym dolnym kwadrancie brzucha, ale według klasyfikacji WSES z 2020 roku, prawdziwe zapalenie otrzewnej (peritonitis) definiuje już postać powikłaną choroby. 1
Kluczowe rozróżnienie diagnostyczne
Definicja niepowikłanego zapalenia uchyłków
- Niepowikłane zapalenie uchyłków to proces zapalny ograniczony wyłącznie do okrężnicy, który nie rozciąga się na otrzewną 1
- W badaniu CT stwierdza się: uchyłki, pogrubienie ściany jelita oraz zwiększoną gęstość tkanki tłuszczowej okołookrężniczej, bez ropnia, perforacji lub płynu otrzewnowego 1, 2
Objawy kliniczne w niepowikłanym zapaleniu
- Miejscowa tkliwość w lewym dolnym kwadrancie brzucha jest typowym objawem niepowikłanego zapalenia 1
- Pacjenci mogą prezentować ból brzucha zlokalizowany w lewym dolnym kwadrancie bez wymiotów 1
- Podwyższona temperatura i miejscowa tkliwość są częste 1
Kiedy objawy wskazują na postać powikłaną
Objawy otrzewnowe sugerujące powikłanie
- Obrona mięśniowa brzucha (abdominal guarding) jest niezależnym predyktorem powikłanego zapalenia uchyłków 3
- Uogólniony ból brzucha (nie tylko miejscowy) wskazuje na postać powikłaną 3
- Objawy otrzewnej rozlanej (purulent lub fecal peritonitis) definiują Hinchey III-IV 1, 4
Parametry laboratoryjne pomagające w różnicowaniu
- CRP > 140 mg/L jest czynnikiem ryzyka progresji do postaci powikłanej 2
- Leukocytoza w połączeniu z obroną mięśniową i podwyższonym CRP ma wartość predykcyjną dla powikłań 3
- W niepowikłanym zapaleniu wszystkie parametry zapalne mogą być podwyższone (OB, CRP, fibrynogen), ale nie zawsze występuje leukocytoza 5
Algorytm postępowania diagnostycznego
Ocena kliniczna nie wystarcza
- Badanie kliniczne samo w sobie ma niską dokładność (czułość 0.68, swoistość 0.98) w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków 2
- CT z kontrastem dożylnym jest niezbędne do prawidłowej klasyfikacji i wykluczenia powikłań 1, 6
Model predykcyjny dla powikłań
Według badania walidacyjnego z 2018 roku, połączenie trzech parametrów pozwala bezpiecznie wykluczyć postać powikłaną 3:
- Obrona mięśniowa brzucha
- Podwyższone CRP
- Leukocytoza
- Przy ryzyku ≤7.5% wartość predykcyjna ujemna wynosi 96% 3
Pułapki diagnostyczne
Częste błędy w interpretacji
- Obecność miejscowej tkliwości nie oznacza automatycznie postaci powikłanej - to typowy objaw niepowikłanego zapalenia 1
- Około 5% pacjentów z ciężkim zapaleniem może nie mieć gorączki ani leukocytozy 2
- Nie należy opierać się wyłącznie na badaniu klinicznym - zawsze wykonaj CT 1
Czynniki ryzyka progresji do postaci powikłanej
Implikacje terapeutyczne
Leczenie niepowikłanego zapalenia
- U immunokompetentnych pacjentów bez objawów ogólnoustrojowych można bezpiecznie odstąpić od antybiotykoterapii 1
- Leczenie ambulatoryjne jest odpowiednie dla pacjentów immunokompetentnych bez chorób współistniejących 2
- Hospitalizacja jest wskazana przy podejrzeniu postaci powikłanej lub objawach otrzewnej 7