Retinoblastoma en Pediatría
Etiología
El retinoblastoma es causado por mutaciones bialélicas en el gen supresor tumoral RB1, que llevan a la transformación maligna de células retinianas primitivas. 1
- Aproximadamente 45% de los casos son hereditarios debido a una variante patogénica germinal en RB1, con herencia autosómica dominante y penetrancia >90% 1
- El 55% restante son casos no hereditarios (esporádicos) con mutaciones somáticas 1
- Los casos hereditarios pueden ser de novo (sin historia familiar previa) o heredados, por lo que la ausencia de historia familiar no excluye enfermedad hereditaria 1, 2
- Existe una variante rara causada por amplificación del oncogén MYCN 3
Cuadro Clínico
La leucocoria (reflejo blanco pupilar) es el signo más común de presentación, seguido por estrabismo. 4, 5
Presentación según lateralidad:
- Enfermedad bilateral (30-40% de casos): siempre indica retinoblastoma hereditario, presenta más temprano a los 18-24 meses de edad 6, 3
- Enfermedad unilateral (60-70% de casos): presenta más tarde alrededor de los 36 meses, pero aproximadamente 15% son hereditarios 6, 3
Manifestaciones adicionales:
- Glaucoma neovascular en casos avanzados 7
- Desprendimiento de retina de larga evolución 7
- Proptosis o masa orbitaria en casos con extensión extraocular 7
Retinoblastoma trilateral:
- Involucra enfermedad bilateral con afectación de glándula pineal 6
- Representa un riesgo elevado en casos hereditarios 1
Diagnóstico
Todos los niños con retinoblastoma, ya sea unilateral o bilateral, requieren pruebas genéticas germinales de RB1 independientemente de la lateralidad o historia familiar. 1, 2
Evaluación inicial:
- Examen oftalmológico bajo anestesia es el estándar para evaluación completa 5
- Para lactantes en riesgo (historia familiar positiva): examen oftalmológico inmediatamente después del nacimiento, idealmente dentro de las primeras 24 horas 2, 8
Características diagnósticas al examen:
- Patrón de crecimiento: difuso, unifocal o multifocal 6
- Presencia de rosetas de Flexner-Wintersteiner, rosetas de Homer Wright y fleurettes (indican mejor pronóstico) 6
- Evaluación de invasión del nervio óptico y coroides (significancia pronóstica) 6
Estudios complementarios:
- Clasificación AJCC 8ª Edición (sistema TNMH): incluye tumor, nódulos, metástasis y rasgo hereditario para estadificación clínica y patológica 5
- Imagenología según indicación clínica para evaluar extensión extraocular 5
- ADN libre circulante en humor acuoso: ganancias de 6p se asocian con fenotipo clínico más agresivo 6
Hallazgos al Diagnóstico
Factores de alto riesgo:
- Invasión del nervio óptico más allá del extremo de corte 7
- Invasión coroidea 6, 7
- Disrupción escleral con invasión microscópica del tejido orbitario 7
- Enfermedad bilateral (siempre hereditaria) 6
Pronóstico:
- Supervivencia >95% cuando se diagnostica temprano y se trata en centros especializados 5
- Supervivencia <50% con diseminación tumoral extraocular 5
- Peor pronóstico en países en desarrollo debido a presentación tardía e inaccesibilidad a servicios de salud 3
Tratamiento
El tratamiento actual es multimodal, con el objetivo de preservar no solo la vida sino también el ojo y optimizar la visión residual. 4, 5
Algoritmo de tratamiento según estadio:
1. Tumores pequeños a medianos localizados:
- Terapias focales conservadoras:
2. Tumores avanzados intraoculares (quimiorreducción):
- Quimioterapia intravenosa (sigue siendo la modalidad más utilizada para salvar el ojo) combinada con terapias focales de consolidación 4, 7
- Quimioterapia intraarterial: alternativa prometedora para retinoblastoma avanzado y refractario, tanto como terapia primaria como secundaria 4, 3
- Quimioterapia intravítrea e intracameral: indicada específicamente para control de siembras intraoculares 4, 3
- Ciclosporina se ha agregado al régimen de quimioterapia en varios centros 7
3. Indicaciones de enucleación (continúa siendo método común):
- Tumores grandes sin visión útil esperada 7
- Desprendimiento de retina de larga evolución 7
- Glaucoma neovascular 7
- Sospecha de invasión del nervio óptico o extensión extraescleral 7
4. Radioterapia:
- Evitar radioterapia de haz externo cuando sea posible en casos hereditarios debido a riesgo aumentado de 10% por década de segundos cánceres en el campo de radiación 6
- La radioterapia de haz externo se ha asociado con cánceres secundarios no oculares en el campo de radiación, principalmente en niños con mutación germinal RB1 7
- Braquiterapia con placa tiene campo de radiación más focal y protegido, con menor riesgo 7
5. Enfermedad extraocular de alto riesgo:
- Histopatología con tumor más allá del extremo de corte del nervio óptico o invasión orbital microscópica: quimioterapia sistémica e intratecal con radioterapia local y craneal 7
- Metástasis a distancia: quimioterapia con rescate de células madre hematopoyéticas o radioterapia local 7
- Pronóstico sigue siendo pobre con afectación del sistema nervioso central 7
Consideraciones especiales:
- No hay consenso sobre necesidad de quimioterapia cuando solo se observa invasión coroidea en histopatología 7
- El tratamiento debe realizarse en centros especializados multidisciplinarios que incluyan oncología ocular pediátrica, oncología médica, oncología radioterápica, genética, enfermería y trabajo social 5
Vigilancia a Largo Plazo
Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario tienen riesgo significativamente aumentado de neoplasias malignas subsecuentes (NMS), particularmente sarcomas óseos y de tejidos blandos, melanomas y tumores del SNC relacionados con radioterapia. 1
Recomendaciones de vigilancia:
- Examen cutáneo para melanoma de por vida 1, 8
- Evaluación inmediata de signos y síntomas de enfermedad de cabeza y cuello 1
- No se recomienda vigilancia rutinaria con imágenes para tumores del SNC en sobrevivientes asintomáticos, independientemente de exposición previa a radiación 8
- Tamizaje de cáncer de mama siguiendo guías locales, con preferencia por modalidades de imagen sin radiación cuando sea posible 8
- Asesoramiento genético y tamizaje de familiares en riesgo como parte esencial del manejo 3